清遠地區中藥飲片臨方炮制情況的現狀調查

潘 麗 朱衛星，2* 李賢彩 郭彩娥,2 張 敏，2

1.廣東省清遠市中醫院藥學部，廣東 清遠 511500；2.清遠市中醫院廣東省鮮藥民族醫藥工程技術研究中心，廣東 清遠 511500

臨方炮制是我國傳統醫藥的一大特色，也是中藥炮制的一個重要組成部分，具體方法有多種，如截切、炒、炙、搗碎等，其加工對象主要是各種中藥飲片[1]。由于在法律法規上一直并沒有明確規定醫療機構可以開展臨方炮制，一定程度上制約了醫療機構中這項特色技術的傳承和發展。《中華人民共和國中醫藥法》由全國人民代表大會常務委員會于2016年12月25日發布，自2017年7月1日起施行。其中第二章第二十八條：“對市場上沒有供應的中藥飲片，醫療機構可以根據本醫療機構醫師處方的需要，在本醫療機構內炮制、使用。醫療機構應當遵守中藥飲片炮制的有關規定，對其炮制的中藥飲片的質量負責，保證藥品安全。醫療機構炮制中藥飲片，應當向所在地設區的市級人民政府藥品監督管理部門備案。根據臨床用藥需要，醫療機構可以憑本醫療機構醫師的處方對中藥飲片進行再加工”。此規定對推動中醫臨床辨證施治與中醫藥特色的充分發揮具有重要意義[2-3]。中藥臨方炮制終于得到了政策支持和認可。為此，課題組對清遠地區10家醫療機構進行調查，并將該地區中藥飲片臨方炮制情況進行分析及整理，以供參考。

1 資料與方法

1.1 選擇調查對象 本研究以清遠地區二級以上醫院中藥房為對象，收集清遠地區10家醫療機構，其中3 家三級醫院、7家二級醫院，是本地區規模較大的醫療機構，具有一定的代表性。

1.2 統一調查內容 課題組成員設計好調查表，通過微信“問卷星”小程序進行調查。內容包括開展臨方炮制業務情況、臨方炮制室建設情況、是否配備臨方炮制人員、炮制規格使用情況等。

2 結果

2.1 開展臨方炮制業務醫院情況 具體結果見表1。

表1 清遠地區10家二級以上醫院開展臨方炮制情況統計結果

2.2 中藥飲片炮制規格 使用情況課題組共調查了17個品種的中藥飲片炮制規格(10個中國藥典炒制炮制品種、嶺南地區炮制蒸法4個品種和泡法3個品種)使用情況。具體結果見表 2、表3。

表2 80份調查問卷統計結果

表3 80份調查問卷統計結果

2.3 醫院配備臨方炮制人員情況 具體結果見表4。

表4 清遠地區10家二級以上醫院開展臨方炮制人員情況

2.4 醫院使用飲片炮制品情況 醫院使用的中藥飲片炮制品能否滿足臨床需要情況。見表5。

表5 清遠地區10家二級以上醫院使用飲片炮制品情況

2.5 醫院臨方炮制服務加工收費情況 醫院由藥學部門臨方炮制的品種是否收取加工費用情況。見表6、圖1。

表6 清遠地區10家二級以上醫院臨方炮制服務加工收費情況

圖1 清遠地區10家二級以上醫院臨方炮制服務收費情況

3 討論

為滿足臨床用藥個性化需求，開展中藥飲片臨方炮制工作，充分體現了中醫藥特色優勢。調查中發現中藥飲片臨方炮制現狀存在的問題，不利于中醫藥傳承發展，主要有以下幾點：

3.1 醫院開展臨方炮制服務少 清遠地區二級以上10家醫院，只有1家三級中醫醫院開展中藥飲片炒、蒸等炮制服務，有2家醫院開展中藥飲片打粉服務，所有醫院在調配處方時均按《中華人民共和國藥典》要求進行搗碎，見表1。“用時搗碎”中藥是指某些植物、動物、礦物類藥物，因其質地特殊或形體較小等不宜切制的藥物，在調劑或制劑前，要求藥劑人員“用時搗碎”(打碎、研碎、粉碎、砸碎、剪碎)的中藥[4]，本次調查10家醫療機構均能按《中華人民共和國藥典》要求用時搗碎，一定程度上保障了臨床療效。打粉中藥是將臨床上部分堅硬致密，有效成分難于煎出，較貴重或外敷的藥材進行加工打粉，便于沖服、煎煮或外用[5]。由于打粉操作相對復雜，僅有2家醫療機構開展此項服務。而對于炒制、蒸制、水制等炮制方法，需要配備一定的場地、設備、人員，且炮制工藝復雜，目前僅有一家三級中醫院開展此項服務。

3.2 醫院約一半使用生品果實種子類藥物，不符合“逢子必炒”的中藥炮制基本理論 課題組對10種常用炒制果實種子類進行調查，發現使用的平均比例為54.55%，見表2。有些果實種子類通過炒制可以降低毒性，如蒼耳子，其有毒物質蒼耳子甙含于脂肪蛋白中，炒后可使脂肪中所含蛋白變性，甙因凝固在細胞中不易溶出，因此降低了毒性[6]。許多果實種子藥物具有堅韌而厚的果殼或種皮，不利于內部有效成分的煎出，經炒制后果殼疏松酥脆，種皮破裂，有利于溶媒進入而提高有效成分的煎出[7]。

3.3 醫院應用嶺南特色炮制飲片少，不符合嶺南醫學“因人、因地制宜”辨證論治的用藥原則 課題組對7種常用嶺南特色炮制飲片進行調查，發現使用的平均比例為36.36%，見表3。嶺南地區氣候炎熱且潮濕的特點[8]，嶺南人多表現出濕熱偏盛、氣陰兩虛、易上火、脾氣虛弱兼有痰濕和脾腎兩虛的體質[9]。針對嶺南的氣候特點和嶺南人體質，嶺南醫家注重調理脾胃，遵循祛濕不傷陰、補益不化燥的治則。在嶺南地區運用蒸法炮制，臨床用藥是為了避免傷陰，緩和藥性，去除藥物燥性，如蒸陳皮、蒸佛手等,以適應嶺南的氣候和嶺南人的體質特征[10]。而嶺南地區采用泡法，如甘草泡地龍、泡蒼術、泡吳茱萸等，泡后可降低藥物的毒性和副作用[11-12]。為了滿足臨床需求，保證治療效果，一方面，采購部門要加強與公司溝通，盡量提供嶺南特色炮制飲片；另一方面，醫院要增設臨方炮制服務，對于市場上難以供應的品種給予臨方炮制，以保障臨床的需求。

3.4 臨方炮制人員缺乏，需加強人才培養 醫院配備臨方炮制專職人員1～2個只占10%，部分醫院無臨方炮制人員，見表4。除了配備必要的臨方炮制人員，還要定期聘請有炮制經驗的老藥工對現有專業技術人才進行培訓，將臨方炮制的凈制、切制、搗制、炒炙等每個細節都處理到位，確保臨方炮制的質量，從而保障臨床用藥安全有效[13]。

3.5 醫藥公司配送炮制品不能滿足臨床需求，影響了臨床療效 醫院使用中藥飲片炮制品的主要來源是醫藥公司配送，不能滿足臨床需求占60%，見表5。據筆者二十多年的醫院中藥飲片采購經驗總結，供應商基于成本考慮，僅提供市場上用量較大的炮制規格，炮制方法復雜用量少的炮制品種基本不供應，炮制規格難以滿足臨床實際的需求，勢必影響臨床療效。

3.6 臨方炮制服務不收費，影響了醫院開展臨方炮制的積極性 醫院由藥學部門臨方炮制的品種不收費占50%，見表6。臨方炮制品種不收費用，臨方炮制品的技術價值無法體現。中藥飲片臨方炮制雖然可以減毒增效，但是臨方炮制又是一項需要人、財、物力投入的工作，這也是大多數醫院不設置臨方炮制室的原因之一。

4 結論

本次調查結果表明，清遠地區二級以上醫院臨方炮制業務開展少，中藥飲片炮制品不能滿足臨床的實際需求，一定程度上影響了臨床用藥的療效，不利于中醫藥的傳承發展，應該要引起有關單位和人員的高度重視。

筆者提出以下建議：①建議出臺中藥臨方炮制的相關扶持鼓勵政策及具體措施。各地政府要加大對公立中醫醫院投入傾斜政策，完善相關專項財政補助政策，加強對中藥臨方炮制室的基礎設施、設備建設和臨方炮制人才等條件給予支持保障，鼓勵支持二級以上醫院建設臨方炮制室，更有助于醫院發展中醫藥特色事業;②建議增設臨方炮制收費項目。建議政府協調物價與醫保等相關主管部門合理制定相應的臨方炮制收費依據和收費標準，充分體現服務成本和專業技術勞務價值，讓更多的醫院愿意開展臨方炮制服務；③建議加強醫療機構臨方炮制人員培訓。醫院可以通過申請舉辦省、市中藥飲片炮制技術培訓班等繼續教育項目，開展中藥飲片炮制傳承創新工作，在本地區推廣中藥特色炮制技術。醫院要配備必要的臨方炮制技術人員，聘請有炮制經驗的老藥工開展特色中藥炮制工作，開展特色炮制飲片的相關研究，培養更多年輕、高素質的中藥炮制人才，針對市場上難以供應的品種，開展臨方炮制服務，以滿足臨床用藥需求。