PD-1/PD-L1抑制劑在EGFR-TKIs治療失敗的非小細胞肺癌中的研究進展

周玉玲，張永昌，廖德華，楊農*（. 南華大學，湖南 衡陽 400；. 湖南省腫瘤醫院肺胃腸內科，長沙4003；3. 湖南省腫瘤醫院藥學部，長沙 4003）

驅動基因突變指的是體細胞失去了原有的基因排布造成了致癌基因信號通路的活躍，使體細胞改變了原有的細胞特點從而無規則無程序的增殖。對于攜帶驅動基因突變的腫瘤來說，一般認為腫瘤的發生絕大部分甚至完全是由驅動基因導致的[1]。非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）作為世界上死亡率最高的惡性腫瘤[2]，驅動基因突變占據總人群的69%[3]，其中又以表皮生長因子（epidermal growth factor receptor，EGFR）最為常見（見圖1）。對于EGFR突變陽性的NSCLC患者，EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKIs）是一線治療藥物，但是最終仍然會發展成耐藥[5-7]。

圖1 NSCLC中各類驅動基因所占比例Fig 1 Frequency of mutation in driver oncogenes in NSCLC

程序性細胞死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）及其配體（programmed death-ligand 1，PDL1）抑制劑是通過阻斷免疫抑制信號通路，激活免疫系統達到殺傷腫瘤的作用，目前多個PD-1/PD-L1抑制劑如帕博利珠單抗（Pembrozulimab）、特瑞普利單抗、阿替麗珠單抗（Atezolizumab）等都已經相繼納入到NSCLC的治療指南中[8-10]。鑒于驅動基因陰性肺癌患者能從PD-1/PD-L1抑制劑中獲得明顯的預后改善，并且PD-1/PD-L1抑制劑與TKIs發揮抗腫瘤效應作用機制的不同，因此對于驅動基因EGFR陽性且TKIs治療失敗的患者來說，PD-1/PD-L1抑制劑能否為其帶來獲益值得探討。本文從這方面予以綜述，并展望未來的治療方向。

1 EGFR

EGFR屬于酪氨酸激酶受體家族，其中該家族也包括人表皮生長因子受體 2 （human epidermal growth factor receptor 2，HER2）、HER3及HER4。在肺癌中，EGFR是主要的驅動突變基因，約占據全球患者人數的20%，其中在亞洲人中可高達40%[4，11]。EGFR突變主要集中在19號外顯子的缺失及21號外顯子L858R氨基酸分子的替換，EGFR突變的NSCLC患者會使MAPK/ERK、PI3K-AKT-mTOR等下游通路持續激活，從而導致細胞無限增殖，促進腫瘤的發生發展。EGFR-TKIs則是通過與ATP競爭性結合EGFR胞內激酶位點，阻斷下游通路的激活，達到抑制腫瘤的增殖的作用[12-13]。與化療相比，EGFR-TKIs治療能使EGFR陽性患者的總體生存率（objective response rate，ORR）達70%、無進展生存時間（progressionfree survival，PFS）延長至18.6個月[14-16]。但是患者最終會對EGFR-TKIs發生耐藥，目前對于耐藥患者的后線治療模式常選用以鉑類為基礎的化療方案，其ORR在30%左右，中位無進展生存時間（median progressive free survival，mPFS）在5～6個月[17-18]。

2 PD-1/PD-L1抑制劑

PD-1/PD-L1是一對抑制性協同刺激分子。PD-1主要表達在活化的CD4＋T細胞、CD8＋T細胞、自然殺傷細胞、T細胞、B細胞和單核細胞中，是免疫細胞的負性免疫檢查點，能夠抑制細胞的程序性死亡；PD-L1在普通體細胞中通常低表達或者不表達，但是在惡性腫瘤，如在NSCLC中會呈現高表達狀態，當腫瘤細胞的PD-L1與免疫細胞膜表面的PD-1結合時就會發生負性免疫應答造成腫瘤細胞的逃逸，促進腫瘤的發生、發展及轉移。PD-1/PD-L1抑制劑是通過阻斷PD-1/PD-L1通路的結合，解除免疫細胞的負性調控，阻止免疫逃逸達到殺死腫瘤細胞的作 用[19]。在KEYNOTE010[20]、CheckMate057[21]及OAK[22]研究中，對于多線耐藥的NSCLC患者，PD-1/PD-L1抑制劑與多西他賽相比能延長患者的中位總體生存期（median overall survival，mOS）至12.2～13.8個月，其中當對腫瘤組織中的PD-L1進行分層分析時，發現PD-1/PD-L1抑制劑對PD-L1陽性的患者療效更好。并且PD-1/PD-L1抑制劑也被納入NSCLC的NCCN指南的一類推薦[10，23-25]。

3 PD-1/PD-L1抑制劑在EGFR-TKIs治療失敗患者中的療效

EGFR-TKIs耐藥機制多種多樣，其中常見的有繼發T790M突變，旁路激活和小細胞的轉化等。近期，Peng等[26]研究指出對EGFR-TKIs耐藥的肺癌細胞系往往會高表達PD-L1。此外，在臨床回顧性分析中發現，PD-L1高表達的EGFR突變陽性的肺癌患者使用EGFR-TKIs治療時，其mPFS明顯短于PD-L1低表達的患者[27-28]。因此，基于PD-1/PD-L1抑制劑對于PD-L1高表達的NSCLC具有很好的療效，同時EGFR-TKIs治療失敗的極大部分患者可能會存在PD-L1高表達，故而PD-1/PD-L1抑制劑治療EGFR-TKIs耐藥的肺癌患者可能是一種潛在的治療模式。

3.1 PD-1/PD-L1抑制劑聯合EGFR-TKIs

CAURAL研究把29名EGFR-TKIs失敗的T790M陽性的NSCLC患者1∶1隨機分配到奧希替尼聯合度伐利尤單抗（durvalumab）治療與奧希替尼單藥治療組，最終聯合治療組vs單藥治療組的ORR為64.00%vs80.00%，mPFS為還未達到（not achieved，NA）vs19.3個月，但該研究由于G3級以上的間質性肺炎不良反應持續發生而提前終止[29]。CheckMate021研究公布了納武利尤單抗（Nivolumab）聯合厄洛替尼治療EGFR突變晚期非鱗NSCLC 患者的數據，該研究共納入21名厄洛替尼耐藥患者，給予厄洛替尼聯合Nivolumab進行再次挑戰，最終21名厄洛替尼耐藥的患者ORR為15.00%，mPFS為5.1個月，5（24%）名患者出現G3級不良反應事件[30]（見表1）。吉非替尼聯合PD-1/PD-L1抑制劑也開展了多項臨床研究，但是相關臨床試驗都由于安全性差而提前終止[31-32]。從目前的臨床研究來看，吉非替尼及奧希替尼聯合PD-1/PD-L1抑制劑由于毒性大導致臨床試驗的提前終止，因此即使患者能從中獲益但仍然不傾向于作為聯合方案；厄洛替尼聯合PD-1/PD-L1抑制劑仍然會對厄洛替尼耐藥的15%的人群帶來生存獲益并且未出現因不良反應事件而終止試驗的情況。因此，對于EGFR-TKIs治療失敗的患者可以考慮厄洛替尼聯合PD-1/PD-L1抑制劑，但是由于目前臨床試驗較少且多為Ⅰ期，因此有關厄洛替尼聯合PD-1/PD-L1抑制劑的安全性及療效需要進一步的研究。

表1 免疫檢查點抑制劑在EGFR-TKIs治療失敗患者中療效比較Tab 1 Efficacy of immune checkpoint inhibitors after EGFR-TKIs failure in patients with EGFR-mutant NSCLC

3.2 PD-1/PD-L1單藥、聯合化療或者抗血管藥物

在KEYNOTE010、CheckMate057，OAK及IMpower130臨床試驗中，對EGFR-TKIs治療失敗的EGFR突變陽性的患者進行亞組分析時發現：該亞組患者無論是在Pembrozulimab、Nivolumab、Atezolizumab單藥還是Atezolizumab聯合化療治療方案中均不會有生存獲益[20-22，33]。目前一些其他的臨床研究顯示，PD-1/PD-L1抑制劑能對EGFR-TKIs耐藥的EGFR突變陽性的患者發揮抗腫瘤效應。

ATLANTIC[34]是一項單臂Ⅱ期臨床研究，分析了在有無EGFR/ALK驅動基因的晚期NSCLC中，Durvalumab作為后線方案的治療療效。該研究共納入444名2線或多線治療失敗的患者并將他們分成A、B、C 3組，其中A及B組又分成兩個亞組，A組為111名EGFR＋/ALK＋的患者，按照腫瘤細胞中PD-L1的表達（＜25%，≥25%）分成兩個亞組；B組為265名EGFR－/ALK－的患者，同樣以25%為界分成亞組；C組為68名EGFR－/ALK－且PD-L1≥90%患者。當PD-L1≥25%，AvsBvsC的ORR分 別 為12.2%vs16.4%vs30.9%，mPFS分別為1.9個月vs3.3個月vs2.4個月，mOS分別為13.3個月vs10.9個月vs13.2個月；當PD-L1＜25%時，AvsB的ORR為4%vs8%，mPFS均為1.9個月，mOS分別為9.9個月vs9.3個月；G3～G4級以上不良反應發生率分別為5%、8%及18%。從ATLANTIC研究發現，當PD-L1≥25%時，PD-L1抑 制 劑Durvalumab能在EGFR-TKIs治療失敗的患者中改善預后，并與Durvalumab在驅動基因陰性患者中預后改善相當。因此盡管該臨床試驗受限于小樣本人口，但是為EGFR-TKIs治療失敗的EGFR突變陽性患者提供了一個可能治療方向：PD-L1≥25%時，Durvalumab可以考慮作為后續的治療選擇。

美國臨床腫瘤學會（ASCO）展示了CT18研究的結果，CT18研究是特瑞普利單抗聯合化療用于EGFR-TKI治療失敗的EGFR突變陽性T790M陰性晚期NSCLC患者Ⅱ期研究。該研究對40名入組患者給予特瑞普利單抗聯合培美曲塞和卡鉑，最終ORR為50.0%（95%CI：33.8%～66.2%），DCR為87.5%（95%CI：73.2%～95.8%），mPFS為7.0個月（95%CI：4.8～0.3個月），其中G3～G4級不良事件的發生率為7.5%，未出現任何G5級不良事件。對PD-L1進行分層分析發現：PD-L1≥1%相對PD-L1＜1%的患者預后更好（mPFS：8.3個月vs5.7個月）；同樣該研究也受限于小樣本，但提示對于PD-L1≥1%的EGFR-TKIs治療失敗患者，特瑞普利單抗聯合化療可能是一個安全可行的后線治療方案。

IMpower150[35]是一項PD-1/PD-L1抑制劑與化療和VEGF-TKIs聯合的開放標簽的Ⅲ期、多中心隨機對照試驗，入組患者是多線耐藥的晚期非鱗NSCLC，隨機分配至A組（Atezolizumab聯合貝伐珠單抗和化療）、B組（貝伐珠單抗聯合化療）及C組（Atezolizumab聯合化療）3組。在對124名EGFR突變患者進行亞組分析時，A組的ORR和mPFS分別為70.6%（95%CI：52.2～84.9）、10.2個月（95%CI：7.9～15.2），mOS未評估；B組ORR和mPFS分別為41.9%（95%CI：27.0～57.9）、6.9個月（95%CI：5.7～8.5），mOS是18.7個月；C組的ORR和mPFS分別為35.6%（95%CI：21.9～51.2）、6.9個月（95%CI：5.7～8.2），mOS是21.4個月；AvsB組mPFS及mOS的風險比分別為0.41（0.23～0.75）及0.31（0.11～0.83）。3個方案的EGFR亞組患者發生了G3～G4級不良反應，其中貝伐珠單抗聯合化療組的患者出現了1例G5級不良反應事件，其余兩組未出現G5級的不良反應事件。該研究與以往的ATLANTIC及CT18研究不同的是，PD-L1的表達并不會影響PD-1/PD-L1抑制劑聯合化療和VEGF-TKIs的治療療效。這可能是與加入的抗血管生成藥物貝伐珠單抗相關，血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）能抑制造血干細胞向樹突細胞的分化、抑制T細胞向腫瘤的浸潤以及通過Fas配體介導T細胞的凋亡，因而抗血管生成藥物能促進樹突細胞的成熟以及增加T細胞對腫瘤的浸潤，改變腫瘤的免疫微環境[36-39]。EGFRTKIs耐藥的患者腫瘤免疫微環境會發生改變[40]。因此，抗血管生成藥物可能通過改變EGFR-TKIs耐藥患者的腫瘤免疫微環境增加T淋巴細胞浸潤，使PD-1/PD-L1抑制劑發揮效應，并且其抗腫瘤效應不受患者PD-L1表達的限制。IMpower150提示，在 EGFR-TKI治療失敗的NSCLC患者中，Atezolizumab聯合化療和抗血管生成藥物抗腫瘤效應不會受到PD-L1表達的影響，這種聯合模式是未來PD-L1低表達或者不表達的EGFR-TKIs治療失敗的EGFR突變陽性肺癌患者潛在的后線治療選擇，但是臨床醫師尤其需要注意到其高達60%的不良事件發生率。

3.3 雙免疫靶點治療

免疫治療不僅包括了PD-1/PD-L1抑制劑，也包括針對其他免疫檢查點如TGF-β及CTLA-4抑制劑等，但是其他免疫檢查點抑制劑單藥治療 并不會發揮很好的療效，因而多與PD-1/PD-L1抑制劑進行聯合或者設計成特異性雙靶點藥物[41-42]。NCT02517398研究了TGF-β和PD-L1雙特異性靶點抑制劑Bintrafusp Alfa在NSCLC中療效和安全性的Ⅰ期研究，該研究入組了80例疾病進展的NSCLC患者，并按照1∶1分成500 mg及1200 mg兩組，最后500 mgvs1200 mg的總體患者ORR、mPFS及mOS分別為17.5%vs25%，1.4個月vs4.0個月，13.6個月vs17.1個月。在10例EGFR突變陽性的患者中，有6例EGFR突變陽性的患者分到500 mg組，4例患者分至1200 mg組進行，有1名在1200 mg組的患者獲得臨床療效，ORR為25%[43]。WCLC報道了一項31例一線EGFR TKI標準治療失敗的晚期EGFR突變NSCLC患者中Nivolumab與Nivolumab聯合CTLA-4抑制劑伊匹單抗（Ipilimumab）（允許交叉）的Ⅱ期臨床研究，其中NivolumabvsNivolumab聯合Ipilimumab的ORR為0vs6.25%，mPFS為1.31個月vs1.22個月，兩組中未有任何患者發生G3級及以上的不良反應，該研究也由于方案無效而提前終止。雙免疫靶點治療方案在驅動基因陰性的患者展示了可觀的療效并且相對單個PD-1/PD-L1抑制劑其療效會更好[44-45]，但是在EGFR-TKIs治療失敗的EGFR突變陽性的患者中并沒有展示生存獲益，這可能與入組患者數量以及EGFR-TKIs治療后腫瘤免疫微環境的改變相關，因此雙免疫治療聯合抗血管藥物可能是未來的研究方向。

4 總結與展望

EGFR-TKIs聯合PD-1/PD-L1抑制劑盡管在EGFR-TKIs治療失敗的部分患者中展示出一定的療效，但是因其安全性差導致臨床試驗提前終止的事件也不容忽視，從患者安全及獲益角度出發，不優先考慮這種聯合模式；如果要選擇這種聯合模式時，臨床醫師必須要慎重考慮EGFR-TKIs與PD-1/PD-L1抑制劑藥物搭配。在單個PD-1/PD-L1抑制劑或者聯合化療的研究結果中，大部分治療方案的療效與患者的PD-L1的表達密切相關：對于PD-L1高表達的患者，Durvalumab、特瑞普利單抗聯合化療還是Atezolizumab聯合化療和VEGF-TKIs是潛在的方案；對于PD-L1低表達或者不表達的患者，Atezolizumab聯合VEGF-TKIs應該考慮成為一個捆綁聯合治療選擇，但是臨床醫師在選擇Atezolizumab捆綁聯合抗血管藥物時，需要密切關注患者的不良反應，盡早對患者進行干預處理。在雙免疫靶點治療模式中，暫時未見到可觀的療效，可能與患者例數過少相關，此外EGFRTKIs治療失敗的患者單獨使用雙免疫靶點可能不會發揮很好的療效，聯合抗血管生成藥物是未來需要考慮的聯合治療方案。總之，盡管在有些臨床試驗中，PD-1/PD-L1抑制劑相對后線選用化療并未增加EGFR-TKIs治療失敗的患者生存獲益，但是在有些臨床試驗中，PD-1/PD-L1抑制劑在該類患者中仍然獲得了不錯的結果，造成這種差異的原因可能與選取的PD-/PD-L1抑制劑及聯合治療方案不同相關，挑選合適的抑制劑及聯合方案是未來需要解決的問題。PD-1/PD-L1抑制劑仍然是EGFR-TKIs耐藥患者后線方案的潛在選擇，值得進一步的研究與探索，同時免疫治療聯合抗血管藥物治療方案可能是可行的聯合治療模式。