脈絡舒通丸治療精索靜脈曲張的組方機制

仲崇副　劉豐瑞　史卓卓　高兆旺

摘要 精索靜脈曲張是泌尿男科臨床常見疾病，主要表現為睪丸墜脹不適、陰囊潮濕、少弱精等癥狀，現代醫學和中醫學在臨床治療尚無特效藥物。脈絡舒通丸為國醫大師唐祖宣為治療濕熱瘀阻型血栓性淺靜脈炎等血管疾病所創，在臨床應用中發現對于治療精索靜脈曲張所導致的癥狀也有較好的臨床療效。現分別從中西醫角度探析脈絡舒通丸治療精索靜脈曲張的組方機制，為臨床應用提供理論依據。

關鍵詞 脈絡舒通丸;精索靜脈曲張;濕熱瘀阻證;組方分析;不育;少弱精;睪丸墜脹;陰囊潮濕

Abstract Varicocele is a common disease in male urology clinic，mainly manifested as testicular pendent distension discomfort，scrotal moisture，less weak semen and other symptoms.There is no specific drug in clinical treatment of modern medicine and traditional Chinese medicine.Mailuo Shutong Pills was created by TANG Zuxuan，a Chinese medical master，for the treatment of damp and heat stasis type thrombotic superficial phlebitis and other vascular diseases.In clinical application，it was found to have a good clinical effect on the treatment of symptoms caused by varicose vein.This paper analyzes the formulation mechanism of Mailuo-Shutong Pill in the treatment of varicocele from the perspective of traditional Chinese and western medicine，and provides theoretical basis for clinical application.

Keywords Mailuo Shutong Pills; Varicocele; Syndrome of dampness and heat stagnation and blockage; Formulation analysis; Infertility; Less weak semen; Testicular pendent distension; Scrotal moisture

中圖分類號：R289.5;R711文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.18.025

精索靜脈曲張（Varicocele，VC）是一種血管病變，指精索內蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲[1]，大多數于左側發病，左側發病者占77%～92%，右側發病相對較少見。精索靜脈曲張的癥狀主要表現在陰囊潮濕或者陰囊部位的墜脹疼痛不適，也有部分患者會影響精液質量，導致不育。曲張的精索靜脈狀如蚯蚓，盤曲在陰囊內，導致睪丸溫度升高、缺氧、精索靜脈內壓力增大、腎和腎上腺代謝物逆流、局部血流微循環障礙等綜合病理生理改變，進而造成睪丸生精功能及相關生殖內分泌障礙而終致不育，相關統計表明在男性不育中其發病率為25%～40%[2]。其造成的疼痛癥狀可能與曲張的精索靜脈牽拉骨盆部位神經相關[3]。

目前的治療主要以藥物對癥治療和手術治療為主，近年來，隨著中醫藥對精索靜脈曲張研究的不斷深入，臨床研究發現脈絡舒通丸是治療濕熱瘀阻型精索靜脈曲張的有效藥物[4]。現分別從中西醫學角度對脈絡舒通丸治療精索靜脈曲張的組方機制進行探析，希望能為臨床上治療精索靜脈曲張提供理論依據。

1 精索靜脈曲張病名溯源

中醫學中并無“精索靜脈曲張”的病名，根據其迂曲的靜脈在陰囊中形成可觸摸的團塊及其導致陰囊部位疼痛、墜脹不適等臨床表現，應屬中醫“疝”或“瘤”類疾病[5]。“疝”最早出自于《素問·大奇論》，其載“三陽急為瘕，三陰急為疝”，但縱觀《黃帝內經》全文，有20余篇提及“疝”，論述較為雜亂，導致后世諸多醫家對于疝的記載混亂，缺乏統一的名稱及定義。

王清任《醫林改錯》認為：“青筋起露，非筋起，于皮膚者，血管也，其青者，多見于瘀血也。”王清任根據解剖發現，明確提出中醫學“筋”是皮下血管。而精索靜脈曲張迂曲的團塊為陰囊皮膚下靜脈血管，故應屬中醫學“筋”的范疇，所以精索靜脈曲張的中醫病名應為“筋疝”或“筋瘤”。“筋疝”在《儒門事親》記載的“七疝”中有提及，“筋疝，其狀陰莖腫脹，或潰或膿，或痛而里急筋縮，或莖中痛，痛極則癢，或挺縱不收”。《重訂通俗傷寒論》載：“筋疝者，即《經》之疝瘕，《病源》謂之癥疝。”

中醫學“瘤”病多指發生于體表的腫塊，薛己認為：“夫瘤者留也。”發生于體內的腫瘤后世醫家多歸于癥瘕范疇。《靈樞》中有筋瘤、腸瘤、脊瘤、肉瘤等記載，《醫宗金鑒》將瘤分為氣瘤、血瘤、筋瘤、肉瘤、骨瘤、脂瘤等6種。《外科正宗》對筋瘤有詳細描述，認為其“堅而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結若蚯蚓”。從“疝”和“瘤”的描述我們可以得出結論，“疝”主動，常發于前陰，并且其形狀往往隨體位而變動;“瘤”主靜，往往具有一定的形狀，可發于全身。《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語》中也指出，筋疝指因血脈瘀滯所致，以陰囊筋脈曲張如蚯蚓狀，伴有墜脹為主要表現的疝病類疾病。

綜上所述，“筋疝”更符合作為精索靜脈曲張的中醫病名。

2 中醫學對精索靜脈曲張病因病機的認識

回顧古代文獻，對精索靜脈曲張的病因病機多有記載，認為該病多涉及肝、腎等臟腑，往往有先天稟賦不足或房室不節等因素，導致肝腎虧虛;又有情志不暢、不遂所愿導致肝失疏泄;或者嗜食辛辣油膩導致濕邪內生，濕性趨下，注于下焦;再者自身勞損、外物所傷等以上因素影響，最終導致氣滯血瘀，筋脈失于濡養，長此以往則導致脈絡迂曲成團，暴露于皮下，發為筋疝。張從正在《儒門事親·疝本肝經宜通勿塞狀十九》中記載“筋疝”多因“房室勞傷”“豈知諸疝，皆歸肝經”。從經絡循行角度，肝腎二經分別環繞陰器、結于陰器，又有肝主宗筋、腎司前后二陰，所以部分古代文獻記載認為肝腎虧虛、血瘀濕阻為其內在的病理基礎。

近現代眾多醫家對精索靜脈曲張的病因病機也多有論述。孫志興等[6]臨床觀察了147例患者，發現單一證型的患者比例較少，大部分患者都是兼夾證型。其中含有血瘀因素的中醫證型占比為85.7%，含有瘀熱因素的中醫證型占比為46.3%。所以精索靜脈曲張患者大部分都與熱和瘀有關，其次夾雜腎陰虛、氣虛等虛證表現。倪凱等[7]認為精索靜脈曲張的中醫發病機制為腎虛血瘀，腎為先天之本，腎藏精，主生長發育和生殖，這也就解釋了腎虛證的精索靜脈曲張患者會伴有不育的原因，血瘀導致精索靜脈局部血管的異常改變。崔學教認為精索靜脈曲張的病機為氣虛血瘀，病變臟腑與五臟皆相關，治療應以益氣活血、化瘀止痛為主[8]。秦國政[9]認為精索靜脈曲張導致的不育基本病機是精室血絡瘀阻、血不化精，治療原則應為化瘀通絡、活血生精。崔天薇等[10]臨床觀察216例精索靜脈曲張患者，其中濕熱蘊結證比例最高，為15.74%，其次為瘀血阻滯證，占比14.81%。

綜上所述，精索靜脈曲張的病機主要是虛實夾雜，有濕、熱、瘀等實邪，也有腎虛、氣虛等虛證伴隨存在，所以治療應該補虛去邪，雙管齊下。

3 從中醫學角度剖析脈絡舒通丸對精索靜脈曲張治療優勢

脈絡舒通丸（黃芪、黃柏、薏苡仁、當歸、甘草、蜈蚣、金銀花、蒼術、玄參、白芍、水蛭、全蝎）為國醫大師唐祖宣所創，由芍藥甘草湯、二妙散、止痙散、當歸補血湯、四妙勇安湯等方劑加減組成。能夠補氣養血、清熱解毒、化瘀通絡、祛濕消腫，用于治療濕熱瘀阻導致的脈絡血栓性淺靜脈炎、深靜脈血栓形成等下肢血管疾病，被2015版《中華人民共和國藥典》收錄。

精索靜脈曲張的根本病機為血液回流受阻，瘀滯于下，造成靜脈迂曲成團。中醫認為，血液的運行離不開氣的推動作用，氣血為人之根本。《素問·調經論》云：“人之所有者，血與氣耳。”氣與血是人體內兩大基本物質，氣血之間互根互用，“氣為血之帥，氣行則血行”。在脈絡舒通丸中，黃芪為君，可以補氣以推動血液運行，并且與當歸配伍，更能補氣而生血，可以保證在水蛭、蜈蚣、全蝎等藥物攻伐瘀血、通絡散結的同時能夠活血而不傷血，祛瘀而不傷正，配伍精妙，攻補兼施。君藥金銀花擅長清熱解毒，配伍玄參、當歸、甘草為四妙勇安湯，方中玄參滋陰涼血、當歸補血活血。《素問·陰陽應象大論》云：“陽勝則陰病。”熱為陽邪，熱毒積聚于下，必然會不同程度灼傷津液，四妙勇安湯在清熱解毒活血的同時兼可養陰扶正。

根據《靈樞》記載，足厥陰肝經循行路線中，從足部向上沿腹股溝進入陰部，環繞一周后到達小腹，夾胃經上行，屬肝，絡膽。所以精索疾病與肝有不可分割的關系，肝為剛臟，體陰而用陽。當歸辛香性開、走而不守，白芍酸收性合，守而不走，二藥配伍，一開一合，一動一靜，可以柔肝養血，補肝體而助肝用。白芍配伍甘草，酸甘化陰，能夠養血柔筋、調和營衛、緩急止痛，對于緩解曲張及其引起的疼痛等不適癥狀有良好療效。

方中蒼術除濕之力強，且祛濕而不傷陰。在《雷公炮制藥性論》記載“夫除濕之道，莫過于發汗，安有汗大發而濕未除也？濕去而脾受其益矣。若以為發汗，故不能補中，則古何以稱之為山精……俗醫泥其燥而不常用，不知脾為臟主，所喜惟燥，未有脾氣健而諸臟猶受其損者”。認為蒼術燥濕健脾之力極強，雖然味辛有發汗的作用，但是祛濕則健脾，自古以來沒有因為脾氣旺盛而各個臟腑受到損害的，蒼術能發汗卻最終結果是補益的作用，所以自古以來被稱為山精。黃柏、蒼術配伍為名方二妙散，出自《丹溪心法》，主要治療濕熱下注引起的濕熱帶下、下部濕瘡、足膝紅腫熱痛等病證，清熱利濕效佳。此方在《世醫得效方》中也有記載，方名不同而藥物相同，名為蒼術散，主治及功效也是相同的。

《素問·太陰陽明論》云：傷于濕者，下先受之。濕熱瘀搏結于下，其性重濁黏膩，難以利導，水蛭、蜈蚣、全蝎能夠攻毒通絡，活血祛瘀，破癥瘕積聚之力強，配合以上諸藥，有攻有通，有補有泄，共同達到清熱利濕活血祛瘀的功效，使局部的氣血流通起來，減少靜脈返流，通則不痛，進而改善精索靜脈曲張引起的種種癥狀。

4 從現代醫學角度剖析脈絡舒通丸對精索靜脈曲張治療的優勢

現代醫學對精索靜脈曲張的病理生理機制以及參與睪丸損傷和精子功能障礙的機制尚未明確，現在眾多研究發現精索靜脈曲張可以導致睪酮生物合成抑制、精子染色體異常和活性氧（Reactive Oxygenspecies，ROS）升高，從而引發氧化應激和內質網應激，并觸發生殖細胞凋亡[11-12]。睪酮在生精小管的正常結構形態和生理中起著至關重要的作用[13]。氧化應激和睪丸生精細胞凋亡是睪丸功能障礙的重要原因[14]。

脈絡舒通丸中很多藥物成分在現代醫學研究中也發現其對精索靜脈曲張有重要意義。Zhang等[15]研究發現，水蛭素可以通過激活超氧化物歧化酶（SOD），減弱ROS和MDA活性，發揮細胞的保護作用，并且可以恢復與細胞色素C相關的細胞凋亡、恢復線粒體的膜電位。趙志國等[16]認為蜈蚣酸性蛋白（CAP）能夠降低Caspase-3的活性，從而抑制細胞凋亡。黃能聽等[17]研究發現蜈蚣具有抗凝血和溶栓的作用，并應用仿生酶法對其抗凝血和溶栓的有效成分進行了提取。馬西武等[18]發現全蝎中含有豐富的微量元素，其中最多的是鐵，其次是鋅。鋅作為一種人體必需的微量元素，對于提高精液質量有重要作用。石雕等[19]研究發現全蝎純化液可以通過對血管內皮的保護和修復達到抗血栓形成、抗凝血的目的。李沅洋等[20]研究發現，黃芪甲苷可以抑制細胞凋亡，其機制與降低促凋亡蛋白Bax和Caspase3的表達有關。朱琪等[21]研究發現金銀花水提取總黃酮可以增加細胞SOD含量，降低MDA含量，對于抗氧化應激有積極的作用。王慶等[22]研究發現黃柏多糖具有明顯的抗氧化能力，并且作用強弱為濃度依賴性。寧海容等[23]研究發現蒼術合劑（蒼術水煎劑）具有良好的抗氧化應激作用，各劑量均能明顯提高細胞組織SOD含量，并且有效降低MDA含量。劉曉蘭等[24]研究發現蒼術揮發油可以降低細胞炎癥介質IL-6、TNF-α含量，具有明顯的抗炎作用，并且能夠抑制由炎癥介質導致的細胞自噬。Wang等[25]研究發現薏苡仁提取物具有抗氧化作用，可以增強SOD的作用效果，降低MDA含量。

綜合現代的藥物研究進展，脈絡舒通丸組方成分能夠通過降低機體氧化應激反應、抑制細胞凋亡、恢復線粒體膜電位、補充微量元素、抗凝、抗血栓等機制改善精索的血液循環，治療精索靜脈曲張造成的微觀的病理改變，最終達到改善陰囊潮濕、睪丸墜脹等癥狀、提高精液質量的目的。

5 小結

精索靜脈曲張作為一個男性特有的疾病，造成的睪丸墜脹、陰囊潮濕等癥狀，嚴重影響男性生命質量，而對精液質量的影響造成的男性不育癥對家庭和諧造成更加嚴重的影響。目前無論是現代醫學還是中醫學尚無療效確切的藥物治療，脈絡舒通丸作為國醫大師唐祖宣的經典驗方，臨床應用治療精索靜脈曲張有良好的效果，挖掘研究其組方特點及治療精索靜脈曲張的機制將對臨床有重要意義。

參考文獻

[1]《精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識》編寫組中華醫.精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識[J].中華男科學雜志，2015，21（11）：1035-1042.

[2]French DB，Desai NR，Agarwal A.Varicocele repair：does it still have a role in infertility treatment？[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2008，20（3）：269-274.

[3]Hsiao W，Rosoff JS，Pale JR，et al.Older age is associated with similar improvements in semen parameters and testosterone after subinguinal microsurgical varicocelectomy[J].J Urol，2011，185（2）：620-625.

[4]劉天元，侯四川.脈絡舒通丸治療精索靜脈曲張的臨床療效與安全性分析[J].世界中醫藥，2020，15（2）：252-255.

[5]王新陸.試論疝及其證治[J].山東中醫雜志，1998，17（12）：5-7.

[6]孫志興，王慶，黃健，等.精索靜脈曲張不育患者中醫證型分布及與精液參數相關性分析[J].中華男科學雜志，2020，26（10）：922-925.

[7]倪凱，陳斌，李鶴，等.不同中醫證型精索靜脈曲張性不育癥中西醫治療選擇初探[J].中國中西醫結合雜志，2013，33（3）：326-331.

[8]彭志軍，謝建興，王志剛.崔學教治療精索靜脈曲張經驗[J].廣州中醫藥大學學報，2021，38（3）：596-599.

[9]秦國政.精索靜脈曲張性不育論治對策[J].北京中醫藥大學學報，2016，39（4）：341-343.

[10]崔天薇，劉保興，高云霄，等.精索靜脈曲張中醫證型分布及其對睪丸功能影響初探[J].中國性科學，2018，27（6）：110-113.

[11]Karna KK，Choi BR，You JH et al.The ameliorative effect of monotropein，astragalin，and spiraeoside on oxidative stress，endoplasmic reticulum stress，and mitochondrial signaling pathway in varicocelized rats.[J]BMC Complement Altern Med，2019，19（1）：333.

[12]Karna KK，Shin YS，Choi BR，et al.The Role of Endoplasmic Reticulum Stress Response in Male Reproductive Physiology and Pathology：A Review[J].World J Mens Health，2020，38（4）：484-494.

[13]Collodel G，Castellini C，Lee JC，et al.Relevance of Fatty Acids to Sperm Maturation and Quality[J].Oxid Med Cell Longev，2020，2020：7038124.

[14]宋春生，陳志威，趙家有.《EAU男性不育癥指南（2017年版）》精索靜脈曲張性不育癥解讀[J].中國性科學，2017，26（6）：97-101.

[15]Zhang H，Chen H，Li J，et al.Hirudin protects against isoproternol-induced myocardial infraction by alleviating oxidative via an Nrf2 dependent manner[J].Int J Biol Macromol，2020，162：425-435.

[16]趙志國，關勝江，張偉，等.蜈蚣酸性蛋白對AngⅡ誘導心肌細胞凋亡的影響[J].北京中醫藥大學學報，2010，33（6）：394-397，后插4.

[17]黃能聽，王玉蓉，許文博，等.仿生酶解法提取蜈蚣的工藝研究[J].北京中醫藥大學學報，2009，32（10）：706-709.

[18]馬西武，林敬明.全蝎不同部位的宏量和微量元素含量比較[J].廣東微量元素科學，2000，7（7）：54-58.

[19]石雕，吳萍，黃鶯，等.全蝎純化液對大鼠靜脈血栓形成TXB2、6-keto-PGF1α的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2012，10（6）：705-706.

[20]李沅洋，楊書鳳，周湘忠.黃芪甲苷減輕5-氟尿嘧啶誘導大鼠心肌細胞凋亡的實驗研究[J].遼寧中醫雜志，2021，48（1）：183-186，224.

[21]朱琪，曾立，李庚喜，等.金銀花水提取總黃酮對高血脂小鼠的降血脂機制研究[J].中國預防醫學雜志，2020，21（7）：737-743.

[22]王慶，夏潔，黃昌郡.黃柏多糖提取工藝及其抗氧化的研究[J].武漢輕工大學學報，2018，37（6）：29-34.

[23]寧海容，陳建文，劉慰華，等.蒼術合劑抗大鼠潰瘍性結腸炎的作用及抗氧化機制研究[J].中山大學學報：醫學科學版，2008，29（S1）：169-171.

[24]劉曉蘭，張永忠，張俊玲，等.蒼術揮發油對潰瘍性結腸炎大鼠的改善作用[J].天津醫藥，2020，48（10）：956-960.

[25]Wang L，Sun J，Yi Q，et al.Protective effect of polyphenols extract of adlay（Coix lachryma-jobi L.var.ma-yuen Stapf） on hypercholesterolemia-induced oxidative stress in rats[J].Molecules，2012，17（8）：8886-8897.

（2021-06-22收稿 責任編輯：楊覺雄）