導(dǎo)師治療小兒厭食癥臨床經(jīng)驗(yàn)

朱旭　郭華　張楊

摘要：小兒厭食癥是兒科常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重者可影響小兒的正常發(fā)育。中醫(yī)在辨證治療小兒厭食癥方面有其優(yōu)勢(shì)及特點(diǎn)。郭華教授臨床上重視脾失健運(yùn)的基本病機(jī)，立足于恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能的基礎(chǔ)上辨證施治，并重視飲食調(diào)護(hù)，恢復(fù)脾胃正常生理功能，治療效果顯著。

關(guān)鍵詞：小兒厭食癥;臨床經(jīng)驗(yàn);郭華

中圖分類號(hào)：R246.4?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2021）10-0034-03

小兒厭食癥是兒科常見病，多發(fā)病，以小兒較長(zhǎng)時(shí)間厭惡進(jìn)食、食欲不佳或食量減少為特點(diǎn)[1]。若失治誤治或遷延不愈，則可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，氣血生化乏源，臟腑失于濡養(yǎng)，進(jìn)而因營(yíng)養(yǎng)不良影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育、機(jī)體免疫功能下降，易患它病[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多與飲食習(xí)慣不良、微量元素缺乏、中樞腦腸肽分泌紊亂、胃腸動(dòng)力下降等因素相關(guān)[3]，治療上一般給予腸道益生菌、補(bǔ)鋅、調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力等，途徑較為單一，療效不確定。郭華教授認(rèn)為中醫(yī)治療小兒厭食癥有著整體辨治的優(yōu)勢(shì)，臨床療效顯著。郭教授為首都國(guó)醫(yī)名師聶惠民教授的學(xué)術(shù)思想臨床經(jīng)驗(yàn)繼承人，主任醫(yī)師，從醫(yī)多年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟師抄方學(xué)習(xí)，現(xiàn)試總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)

脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微，為氣血生化之源。小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，需要大量營(yíng)養(yǎng)支持，唯有脾主運(yùn)化、胃主受納的功能正常發(fā)揮，方可保證水谷攝入，精微化生的生理功能順利進(jìn)行。《靈樞·脈度》云“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣。”因此脾失健運(yùn)為本病的基本病機(jī)。

《靈樞·逆順?lè)适荨吩疲骸皨雰赫撸淙獯嘌贇馊酢！比f(wàn)密齋《育嬰家秘》言：“小兒脾常不足”。或因先天稟賦不足，或因后天失于調(diào)護(hù)，均可影響脾胃，使中氣虛弱，脾運(yùn)失健，消化、吸收、傳導(dǎo)力弱，發(fā)生厭食。亦有恣食生冷，或因病后誤服清熱解毒類成藥、濫用抗生素等，損傷脾胃中陽(yáng)，不僅影響消化、吸收功能，更可進(jìn)一步損傷腎陽(yáng)，影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育。另一方面，小兒脾胃發(fā)育不足，飲食不知自節(jié)，或因家長(zhǎng)喂養(yǎng)不當(dāng)，易損傷脾胃而引起運(yùn)化失調(diào)。《醫(yī)宗金鑒·幼科心法》言：“夫乳與食，小兒資以養(yǎng)生者也，胃主納受，脾主運(yùn)化，乳貴有時(shí)，食貴有節(jié)，可免積滯之患。若父母過(guò)愛，乳食無(wú)度，則宿滯不消而疾成矣。”飲食不當(dāng)若超過(guò)脾胃運(yùn)化之限，則易停滯中焦，胃腸飽滿，食積久則蘊(yùn)生濕熱，氣機(jī)升降失調(diào)，發(fā)展為厭食之癥。

萬(wàn)密齋《育嬰家秘》言：“兒之初生曰芽?jī)赫撸^如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽(yáng)之氣方長(zhǎng)而未已。”劉弼臣教授認(rèn)為小兒“體稟少陽(yáng)”[4]，生理上兒童發(fā)育稟少陽(yáng)之氣，生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，病理上陽(yáng)氣未充，一旦患病易出現(xiàn)邪盛正虛，虛實(shí)轉(zhuǎn)化。小兒表達(dá)能力尚不完善，情緒不夠穩(wěn)定，易因環(huán)境改變或患病等因素導(dǎo)致情志不暢，肝氣不疏，橫乘脾土，脾運(yùn)失常亦可出現(xiàn)納呆。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 消積導(dǎo)滯 郭華教授認(rèn)為部分患兒雖有不思飲食，身體虛弱之“虛象”，但同時(shí)具有大便干結(jié)、急躁多動(dòng)、舌質(zhì)紅、苔黃、脈滑等癥，此為實(shí)證的表現(xiàn)。此時(shí)雖見虛象不可一味補(bǔ)虛，應(yīng)認(rèn)識(shí)到因?qū)嵵绿摰谋举|(zhì)，以消食化積，行氣導(dǎo)滯為先，待食欲改善，脾胃運(yùn)化得復(fù)后方可調(diào)補(bǔ)。消導(dǎo)同時(shí)視病情兼用理氣、燥濕、清熱等法，臨床效果頗為顯著。

2.2 健脾助運(yùn) 郭華教授繼承名老中醫(yī)聶惠民教授治療脾胃病的思想，認(rèn)為脾胃虧虛當(dāng)分氣、陰、陽(yáng)何者不足，予以平補(bǔ)。氣虛者宜四君子湯，陽(yáng)虛者予附桂理中湯，陰虛者又分脾陰不足，以山藥、蓮子肉、茯苓等清養(yǎng)，以及胃陰不足，以芍藥、麥冬、沙參、生地等補(bǔ)養(yǎng)。《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》云：“五谷為食。五果為助。五畜為益。五菜為充。”人體賴五谷充養(yǎng)，五谷又賴脾胃運(yùn)化，脾胃虛者若一味補(bǔ)益，往往加重脾胃負(fù)擔(dān)，更傷納運(yùn)之功，因此在治療中需重視運(yùn)脾，使脾氣得運(yùn)，化生有源。葉天士《臨證指南醫(yī)案》言：“脾宜升則健，胃宜降則和”。在“體稟少陽(yáng)”的思想指導(dǎo)下，郭華教授在臨床上常用小柴胡湯等臨證化裁，可暢達(dá)少陽(yáng)三焦之氣化，助脾胃氣機(jī)升降。兼見脾陽(yáng)不足者，繼承聶惠民教授經(jīng)驗(yàn)聯(lián)用四逆散和理中湯，稱之為“四理湯”，在疏肝健脾同時(shí)溫補(bǔ)脾陽(yáng)，效果更佳。此外，還可酌加蘇梗、藿香、佩蘭、豆蔻、砂仁等芳香藥物醒脾，利于恢復(fù)脾胃功能，但需注意用藥劑量、療程與配伍，以防辛燥傷陰。

2.3 生活調(diào)護(hù) 郭華教授在口服處方以外同時(shí)重視指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)于患兒飲食習(xí)慣的調(diào)節(jié)，強(qiáng)調(diào)本病防更重于治。萬(wàn)全《幼科發(fā)揮》言“調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道也;節(jié)戒飲食者，卻病之良方也”。常囑家長(zhǎng)一要合理飲食，不可強(qiáng)迫、過(guò)量喂食;二要重視食物多樣性，不可因形體瘦弱而盲目進(jìn)補(bǔ);三要忌食生冷、瓜果，防脾陽(yáng)受損。預(yù)防厭食的關(guān)鍵在于培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，膳食均衡有節(jié)。

3 典型病案

3.1 病案1 李某某，男，6歲。初診時(shí)間：2020年8月14日。主訴：納呆1年。現(xiàn)癥見納呆，夜間睡眠時(shí)有磨牙，大便成形，略粘，味臭。查體：舌尖略紅，苔薄，脈沉略滑。診斷：厭食，辨證：食積化熱，治法：消食化積，清熱導(dǎo)滯。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏10 g，生姜3 g，連翹12 g，赤芍12 g，川樸10 g，炒枳殼12 g，炙內(nèi)金12 g，炒山楂12 g，生龍牡各15 g，炒神曲12 g。5劑，水煎服。2020年10月23日二診時(shí)訴服初診方1周后食欲明顯改善，停藥約2周后再次出現(xiàn)食欲下降，伴有耳部、頭部小癤腫。于前方中加黃連3 g，茯苓12 g，繼用7劑。

按：患兒以納呆為主訴，舌尖略紅，脈略滑，大便味臭等，乃飲食不節(jié)，運(yùn)化失司，導(dǎo)致食積化熱，納食不香。方中柴胡“主心腹腸胃結(jié)氣”，黃芩利胸腹蘊(yùn)熱以除煩滿，半夏配生姜辛開苦降，行脾胃氣機(jī)。厚樸、枳殼行氣導(dǎo)滯，保和丸消食化積，連翹宣散透熱，龍骨、牡蠣安神定志。初診療效明顯，停藥約2周后再次出現(xiàn)納呆，與食欲好轉(zhuǎn)后飲食不節(jié)有關(guān)，大便3日1行，近1月起頭部癤腫，故來(lái)復(fù)診。考慮其內(nèi)有積熱，兼具濕象，總屬脾胃氣機(jī)不調(diào)，故在前方基礎(chǔ)上加少量黃連一可清熱解毒以療癤腫，二可合前方有半夏瀉心湯之意，以寒溫并用，斡旋中焦氣機(jī)，恢復(fù)脾胃功能。另加茯苓健脾利濕，共奏其效。

3.2 病案2 劉某某，女，6歲。初診時(shí)間2020年6月12日。主訴：納呆5年余。現(xiàn)病史：家長(zhǎng)代訴幼時(shí)起即食欲不振，生長(zhǎng)發(fā)育落后同齡人，久服健脾類藥物不見顯效。現(xiàn)癥見納呆，食冷后不適，大便成形，略干，夜間睡眠不實(shí)，愛磨牙、露肚，手心熱。查體：面色萎黃，舌淡紅，苔白略膩，脈沉弦。診斷：厭食，辨證：脾腎陽(yáng)虛，治法：溫補(bǔ)脾腎。處方：附子理中丸，半丸，日1次口服。二診：2020年6月19日，訴食量稍增，手足心熱、腹熱、磨牙等均減，大便2～3日1行。查體：苔薄，脈沉弦略滑。處方：柴胡10 g，杭芍12 g，炒枳殼12 g，炙草5 g，干姜5 g，生白術(shù)15 g，大棗12 g，生姜6 g，炒三仙各12 g，砂仁5 g，太子參12 g。7劑，水煎服。三診：2020年8月7日，訴食欲已明顯改善，停用湯劑后繼用附子理中丸，睡眠較前安穩(wěn)。查體：面色漸有光澤，苔薄，脈沉弦略滑。處方：柴胡10 g，黃芩6 g，姜半夏10 g，生龍牡各10 g，生姜6 g，大棗12 g，炙草5 g，北沙參15 g，蘇梗10 g，藿香10 g，炒三仙各12 g，生白術(shù)15 g，川樸10 g，炙內(nèi)金10 g，砂仁6 g。7劑，水煎，配附子理中丸1丸 bid。

按：患兒納呆多年，家長(zhǎng)為針灸科醫(yī)師，觀其面色萎黃知為脾胃不健，久服健脾類成藥均無(wú)顯效。郭華教授認(rèn)為患兒雖有手心熱、大便干、睡眠露肚子等熱象，但實(shí)為內(nèi)有寒重，迫使陽(yáng)氣外出，虛陽(yáng)亢奮之故，食冷后不適即為佐證。單以益中氣，不除其中寒，故難見效。現(xiàn)用附子理中丸溫中散寒，虛陽(yáng)方有內(nèi)斂之機(jī)。夏季草木茂盛，人體內(nèi)部的燥熱會(huì)由內(nèi)而外散發(fā)至體表。人若貪圖涼快則易多食寒涼食品，甚至使用涼水解暑沖涼、空調(diào)溫度過(guò)低等，無(wú)形中都會(huì)耗傷陽(yáng)氣，發(fā)生脾胃虛寒，需溫中祛寒以治療。故《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》云“春夏養(yǎng)陽(yáng)”。二診時(shí)諸癥均減，考慮治療對(duì)癥。食欲未全復(fù)，改為中藥湯劑，方用四逆散疏肝行氣以調(diào)脾胃氣機(jī)，理中湯溫中暖脾，加炒三仙消食和胃，砂仁化濕醒脾。三診時(shí)面有光澤，食欲漸復(fù)，處方用小柴胡湯疏肝健脾和胃，調(diào)理脾胃氣機(jī)，白術(shù)健脾助運(yùn)，厚樸行氣導(dǎo)滯，內(nèi)金消食和胃，蘇梗、藿香、砂仁醒脾以助運(yùn)化。堅(jiān)持服用附子理中丸以鞏固療效。

附子理中丸可溫脾陽(yáng)，補(bǔ)腎火，臨床上常用于脾腎陽(yáng)虛證及脾胃虛寒較甚者。先天稟賦不足，腎陽(yáng)虧虛，或后天貪涼飲冷，脾陽(yáng)受損進(jìn)而影響腎陽(yáng)，可見不欲飲食，喜熱飲，四肢欠溫，大便溏泄，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)等癥，對(duì)此類脾腎陽(yáng)虛者單用健脾、運(yùn)脾之法難以見效，在此基礎(chǔ)上溫補(bǔ)腎陽(yáng)將成為治療本病的關(guān)鍵。

4 小結(jié)

小兒厭食癥為兒科常見疾病，嚴(yán)重者可影響小兒的正常發(fā)育。郭華教授在本病的診治過(guò)程中重視脾失健運(yùn)的基本病機(jī)，立足于恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能的基礎(chǔ)上辨證施治。實(shí)證者多用消積導(dǎo)滯，虛證者則行健脾助運(yùn)，同時(shí)重視飲食調(diào)護(hù)，以恢復(fù)脾主運(yùn)化、胃主受納的正常生理功能，臨床療效顯著，值得我等后學(xué)進(jìn)一步研究學(xué)習(xí)。

參考文獻(xiàn)：

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（收稿日期：2021-04-15）