基于腸風理論論治放射性腸炎

劉夢然　葉孟婷　姜毅

摘要：基于《血證論》“腸風”理論以祛風止血為大法，以清火養血，開提疏發為治療原則論治放射性腸炎具有重要臨床意義，臨證時可隨證加減，治腸去標，治臟清源。

關鍵詞：放射性腸炎;《血證論》;腸風下血;清火養血;開提疏發

中圖分類號：R516.1?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）10-0096-03

放射性腸炎為放療后常見并發癥，因其病因不明，病機復雜，中醫證治尚未有定論。癌癥患者久病內虛，加之放射線火熱毒邪由外侵襲，遂成本虛標實之體，故有腹痛、腹瀉、便血等放射性腸炎之象。

1 放射性腸炎

放射性腸炎（radiation enteris，RE）是盆腹腔及腹膜后惡性腫瘤放射治療后最為常見的并發癥，病因不明，發病機制復雜。隨著我國惡性腫瘤發病率的逐年攀升及放射治療的推廣與應用，由放療引起的放射性腸炎的發病率也在逐年升高[1]。其主要臨床表現為：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液便、膿血便，嚴重者會出現腸腔狹窄、腸梗阻及腸道瘺管的形成。對于放射性腸炎的治療，西醫尚無行之有效且療效顯著之治療方案，雖在一定程度上通過應用解痙、鎮痛、抗感染等方法能短時間緩解癥狀，但因其副作用大且長期療效不明顯，加之此病纏綿難愈較為頑固且易于復發的特點，中醫藥治療在此病的應用上更具有臨床意義。在古代中醫文獻中暫未有關于這一疾病的明確記載，但其臨床癥狀及表現與古籍中“腸辟”、“泄瀉”、“痢疾”、“腸風”等病十分相似，總以一系列胃腸道反應為主要臨床表現，其中又以腹痛、腹瀉、便血為最常見的臨床癥狀。唐容川[2]《血證論》言：“腸風者，肛門不腫痛，而但下血耳……腸風下血多清……若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血，此即今所謂腸風下血之義。”

2 風之所來，內外相合

“腸風下血”一詞，“腸”為病之所處，即病位在腸，“風”指病之所來，即因風致病。“下血”乃是疾病主要癥狀，即大便帶血。唐氏認為“腸風下血”即為“肝風下血”，《血證論》云：“夫腸居下部，風從何而襲之哉。所以有風者，外則太陽風邪，傳入陽明，協熱而下血，內則厥陰肝木，虛熱生風，風氣煽動而血下。”癌癥患者本身癌瘤內伏體內，伏邪久耗則元氣虧損于內，本虛已成;加之放射線當屬中醫“火熱毒邪”范疇，乃為外來之邪，內外相合，風吹火生。肝火熱于上損傷脾胃，脾胃失其職，運化失常則聚邪成濕;濕熱互結，阻滯中焦則脾土更虛，肝木乘脾土，可見惡心、嘔吐、泄瀉等肝氣犯胃之征象;肝火熱于下灼傷腸絡，腸絡受阻，氣血不暢則瘀熱毒邪乃成，瘀毒互結，絞結腸府，不通則痛，可見腹痛、里急后重，大便帶血;肝風化火，熱久傷陰，故可見口干舌燥，大便干結之象。故唐氏云[2]：“治火即是治風”、“凡治腸風下血，總以清火養血為主，火清血寧，而風自熄矣。”

3 風之所祛，開提疏發

放射性腸炎以長期便血為最危險之癥狀，便血愈久則愈為危險。風者，善行而數變也，本性善動，切不可固囿其中，若一味止血以求立竿見影之效，則一時之血可止，但久則瘀滯其中，干血乃成，只可順其通達之性，下血者，上舉之。《血證論》云：“肝血下滲，從清道則尿血，從濁道則下血……下血所以必升舉也，升舉，非第補中益氣之謂，開提疏發，皆是升舉。” 故而在治療放射性腸炎兼有便血之時，皆可以祛風止血為大法，一來清火養血，先祛其強盛之風勢，風力漸弱則火勢漸滅;二來開提疏發，開導以通絡，提氣以補攝，疏風以化瘀，發散以涼血，絡通瘀化，腹痛乃消，火清血寧，便血可止。清火養血，開提疏發之意又與唐氏《血證論》所言“治血四法”即止血、消瘀、寧血、補虛不分軒輊”。

4 治腸去標，治臟清源

《血證論》云：“先治腸以去其標，后治各臟以清其源，故病愈而永不發矣。”中醫一貫講求辨證論治，放射性腸炎雖病位于腸，但所涉之臟腑各異也，固有不同辨證分型，目前現代中醫對于這一疾病的分型尚不統一，史恒軍教授[3]將放射性腸炎分為濕熱蘊結型、脾胃氣虛型、脾胃陽虛型3類，將本病的治療總結為補瀉兼施、寒溫并用。陳玉霞[4]按疾病發展不同階段將本病分為熱毒內蘊、脾胃虛弱、脾腎兩虛3個層次，主張在治療本病時應清熱涼血解毒、活血化瘀生肌，兼以健脾益氣養血。張東岳教授[5]治療本病時將其分為脾胃不和型、濕熱下注型、氣血兩虛型、血熱妄行型四類。夏黎明教授[6]將本病分為濕熱下注、肝脾不和、脾胃虛弱、脾腎陽虛等四型。可見對于本病的分型，總以虛實夾雜，本虛標實為基礎，所涉臟腑主要與脾胃、肝腎有關。故在治療時，可先治其標以斷其病之枝干，后治各臟以掘其病之根盤，臨證時可在祛風治腸的基礎之上，分治各臟，根據所涉臟腑之特性，隨癥加減。

5 外用內服，療效倍增

對于放射性腸炎，因其病位在腸，故除了傳統口服藥物，中醫保留灌腸法因能藥達病所故有著更為顯著的療效。近年來的各項循證醫學研究也充分支持中醫外治法有更好的臨床有效率，優于常規西藥，不良反應少，安全性相對較高[7]。而相對于僅使用口服中藥，中醫保留灌腸可以避免因口服藥物所致的各種不良反應，特別是對于放射性腸炎兼有惡心嘔吐的患者，提供了更佳的治療思路：通過保留灌腸使藥物直達病所，起到改善局部血運，保護黏膜，止血抗炎的作用[8]。

6 典型病案

陳某，女，56歲，以“子宮頸癌錐切術后1年5月，放療后便血2月，加重一周”為主訴，于2021年3月10日就診。患者2019年7月于當地某婦幼保健院行宮頸液基細胞學檢查時發現“子宮頸癌”，遂至上級醫院就診，行子宮錐切術及病理檢查（具體結果不詳），確診后于同年12月起行放療25次，后裝放療4次，放療后未有特殊不適，發病以來，自訴每3月規律復查1次，均未見明顯異常。2月前患者因便血至當地某醫院就診，行腸鏡檢查結果示：放射性腸炎并出血，行內鏡下氬離子凝固止血術，病檢結果示：直腸潰瘍伴黏膜慢性炎（+）活動（-），黏膜間質見少量淋巴細胞浸潤。1月前患者因便血不愈再次至上級醫院住院治療，住院期間予小牛血清去蛋白注射液，谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒，輔酶Q10膠囊，凝結芽孢桿菌活菌片調節腸道菌群，云南白藥、酚磺乙胺注射液（止血敏）及注射用白眉蛇毒血凝酶止血對癥處理后出院。但患者自述治療后癥狀并未見明顯緩解，一周前因便血加重，為求進一步治療遂來就診，門診以“放射性腸炎”收入院，入院癥見：便中帶血，顏色鮮紅，大便質軟，量可，晨起伴有明顯腹瀉腹痛，無里急后重，納眠可，小便正常，舌淡，苔白，脈沉弦，中醫辨證為氣滯血瘀證。予患者康艾注射液扶正益氣，注射用矛頭腹蛇血凝酶1單位止血，根據患者癥狀體征，舌苔脈象，四診合參予患者自擬開提疏發湯加減以保留灌腸直擊病所。

處方：葛根15 g，黃芩15 g，黃連15 g，黃柏15 g，荊芥15 g，當歸20 g，柴胡20 g，赤芍20 g，地榆炭15 g，蒲黃炭15 g，梔子炭10 g，炒槐花15 g，敗醬草15 g，半枝蓮15 g， 桔梗15 g，仙鶴草30 g，2劑配方顆粒，1劑2 d，開水調開后加入250 mL生理鹽水中，加熱后保留灌腸，忌生冷，辛辣油膩等刺激性食物。2劑后，患者訴其便血已止，守方去敗醬草、半枝蓮，蒲黃炭，地榆炭、梔子炭加茜草15 g，5劑，用法同上，患者訴后均未再見便血，1周后準予出院。1月后于院外隨訪，患者訴便血已愈，再次囑患者忌生冷，辛辣刺激等食物，多食潤腸水果，保持大便通暢。

按：因放射線為火熱邪毒，加之患者便血日久，久病則虛，氣血已虛，外受火熱邪氣，瘀滯于內，可見大便下血，血色鮮紅，兼有晨起便時腹痛，故先以止血化瘀為要，據《血證論》清火養血、開提疏發之意自擬開提疏發湯。全方在仲景葛根黃連黃芩湯清火解毒基礎上，加黃柏、荊芥、地榆炭、蒲黃炭、梔子炭、炒槐花加強清熱止血之效，柴胡升舉陽氣以提升內陷之邪，桔梗開宣肺氣，從肺治大腸，當歸補血活血，赤芍涼血止血，合用以止血不留瘀，敗醬草、半枝蓮本就為治各類癰疽之要藥，最后大劑量仙鶴草以收斂止血，兼有補氣之效，全方有走有守，有散有收，止血不留瘀，活血不耗氣，用藥4 d便血即止，血止后刪繁就簡，去炭類藥及半枝蓮、敗醬草，加茜草以涼血止血，活血化瘀，諸藥合用，共奏清火養血、開提疏發之效。

7 小結

在放射性腸炎的治療中，因放射線火熱之特性，加之患者本虛于內，易形成本虛標實之證。故在治療時，首要治其腸止其便血，便血止，瘀血消，通則不痛，腹痛腹瀉自除，故從“腸風”論治之時，以清火養血，開提疏發為原則，可據不同病機要點隨證易君，如火熱勝者加重清熱去火之品，氣血虛者，重用補氣攝血之藥，濕熱重者，以清熱燥濕之三黃之品為重。治療過程中尤重氣機之調達，肺氣之宣暢，諸法并用以清火養血，隨證治之。

參考文獻：

[1]朱瀟雨，高晉生，王晞星.放射性腸炎誘發及加重因素探究[J].癌癥進展，2019，17（13）：1501-1502+1568.

[2]唐宗海.血證論[M].上海：上海人民出版社，1977.

[3]張輝，吳昊，田紀鳳，等.史恒軍教授烏梅丸“辨病”治療放射性腸炎[J].吉林中醫藥，2018，38（2）：154.

[4]陳玉霞.辨證治療放射性腸炎腹瀉便血體會[J].實用中醫藥雜志，2017，33（5）：581.

[5]信紀朋，任盈盈，張東岳.張東岳教授治療放射性腸炎的經驗[J].國醫論壇，2017，32（4）：14.

[6]許澤亞，夏黎明.夏黎明治療放療后放射性腸炎臨床經驗[J].世界最新醫學信息文摘，2019，19（98）：263-264.

[7]王宇飛，朱朝陽，張易安，等.中醫外治法治療急性放射性腸炎的Meta分析及試驗序貫分析[J].中醫藥導報，2021，27（2）：115-121.

[8]丁彤晶，念家云，王笑民.中醫外治法治療放射性腸炎研究進展[J].北京中醫藥，2019，38（10）：1042-1046.

（收稿日期：2021-05-12）