從風痰論治不穩定型心絞痛

何蘋　宮麗鴻

摘要：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病屬臨床常見病、高發病，基于中醫辨證論治理念在冠心病防治方面有特別的優勢，然而處于動態變化中的中醫證候在不同的時代背景下有著自然的演變規律。受環境、飲食、心理各方面影響，不穩定型心絞痛的痰性致病因素不斷增加，證候特征發生變化，風痰膠著為病。基于古今文獻，梳理冠心病“風痰”的發病機制和辨治理論及相關實踐研究，探討其經驗用藥及療效特點，為臨床治療提供思路。

關鍵詞：不穩定型心絞痛;風邪;痰濁;搜風祛痰;中醫辨治

中圖分類號：R541.4?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）10-0031-04

不穩定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）是世界上發病率與病死率都很高的冠心病，是繼發于冠狀動脈血管閉塞的急性重性疾病。UAP的發作通常是動脈粥樣硬化斑塊破裂引發的一系列急性閉塞性反應，其機制通常與血管內皮損傷、炎性反應、凝血系統激活、血栓脫落與阻塞、心肌細胞凋亡等因素有關[1]，若不及時治療可發展為急性心梗甚至猝死。UAP在常規臨床治療中，嚴重患者需行介入或外科手術治療，一般患者用藥物治療：硝酸酯類藥物、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、調整血脂水平、抗血小板聚集、營養心肌等。為了提高患者的生活質量在冠心病早期用中醫藥干預效果明顯。隨著時代變遷，自然及社會環境發生變化，冠心病本虛標實的內涵具有了新的時代特征，“痰濁”明顯增多了，UAP的癥狀類似于“風”邪，風痰具有多變性和不穩定性，導致病情的經常發作和經久不愈。本文以冠心病風痰蘊結作為切入點，梳理中醫古籍及現代文獻和臨床積累，對其辨治的理論與實踐概述如下。

1 “風、痰”與不穩定型心絞痛的關系

1.1 從“風”論UAP的病機 《臨證指南醫案》明確指出：“內風，乃身中陽氣之變動。”風邪被稱為百病之長，能兼并五邪侵犯心臟，并且滲透侵入心臟脈絡，脈滯經受風邪，經絡失其用，心臟失去所養，發為胸痛。《靈樞·歲露》曰：“諸所謂風者，皆發屋……揚沙石，起毫毛，發腠理也。”可見風邪有強大的運動力，《素問·六元正紀大論》又曰：“厥陰所至為風府，為璺啟。”璺，微裂也;啟，開坼也。說明風能使物體張開撕裂，這與UAP動脈硬化斑塊破裂產生機制相似，說明風邪可以蕩滌血脈，使附著于血管壁的斑塊脫落形成栓子堵塞冠狀動脈的下游，產生急性心絞痛。UAP臨床表現多變：疼痛的性質多變（胸骨后悶痛，壓榨或壓迫感、縮緊感、灼熱感呈陣發性或者反復發作的特點）和疼痛的部位多變（可向左上臂內側直至無名指和小拇指、背、肩部、或至咽部或下頜部，或左前臂放射）說明本病具有中醫學風邪“善行而數變”之特性[2]，UAP血管痙攣僵硬屬于“諸暴強直”的特點，因而有“風”的特性，展現了心絞痛與風有密切的關聯。

1.2 從“痰”論UAP的病機 《金匱要略心典》曰“胸中，心陽，陽痹之處，必有痰濁阻其間。”痰濁的形成，既可是脾腎陽氣虛衰，運化不能，不可以蒸發和遍布水津，津瘀日久而化作痰飲，彌散于胸廓，犯及心臟，也可以是心中陽氣微弱，自身痰濁閉阻不通產生疼痛。現代研究冠心病的發生多與血脂升高有關，隨著生活水平升高，人們多食肥甘厚味，過量飲酒，容易使中焦脾胃受損，助長肝氣，使水濕不能被運化和吸收，被煎熬而成痰濕。在中醫病名中沒有血脂二字，通常稱為“脂濁”“膏濁”，在中醫里屬于“痰”的范疇。研究證明血脂沉積指數E與動脈粥樣硬化As進展息息相關[3]。在UAP患者中檢測到明顯的血脂譜紊亂：低密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯致動脈粥樣硬化系數顯著增加[4]。油脂過高，則會發生生理性變化，侵入心血管系統，這符合痰為黏滯之物，易阻塞脈絡，故氣為之滯，血為之瘀，胸中遂為濁邪盤踞，胸陽不布，而成胸痹。

1.3 “風”“痰”合病論UAP的病機 不穩定性心絞痛是由臟腑的機能失調導致，隨著生活質量提高人們多食肥甘厚味，體內痰濁滋生，引起痰濁蘊結于脈管中，累積日久痰轉熱化，使內風煽動，風夾痰濁入絡，阻塞心脈，產生胸痹[5]。《醫方考》提到“風痰者，濕土生痰，痰生熱，熱生風也。”風痰合病，擾動經脈，使動脈痙攣抽搐最終導致動脈硬化斑塊破裂，形成栓子隨血液流動阻塞微小動脈。冠心病冬春季節為高發，因為天氣寒冷，感受風寒邪氣，如《素問·五臟生成》中曰：“臥而風吹之，血凝于肌膚者為痹;凝于脈者為泣。”寒冷地區人群本就多食肥甘厚味以御寒，加之感受外風，易形成風痰合病引發心腦血管意外。因此，痰濁是形成粥樣硬化斑塊的因素，風邪是使斑塊碎裂的因素，風痰合病共同造成不穩定型心絞痛。

2 “搜風祛痰法”與不穩定型心絞痛的關系

搜風祛痰法是通過運用搜風類藥和祛痰類藥，治療以風痰為病理產物的一種治法。UAP多發生在中老年，分為陰虛致虛風內生;或肝氣郁滯，日久郁而化火，致肝陽化風，內風煽動心肝同病。早在《傷寒論》中表示芍藥甘草湯改善脈管的痙攣，要用大劑量白芍以滋肝舒筋。白芍有很好的止痛、解痙、恢復心肌缺血等作用。見肝之病，應當實脾，肝風內動可乘脾，冠心病患者本就脂濁，痰遂風動，阻塞脈管，不通則痛。因此在調肝的同時需要加用祛痰藥，如二陳湯、瓜蔞枳實薤白湯、加味溫膽湯等等。宮麗鴻[2]教授經驗總結出：“虛-痰-瘀-毒（熱）-風”的心血管發病鏈，經現代醫學證明與冠心病炎癥反應學說機制具有相似性，創建“搜風祛痰”治療法則，并擬定半夏陳皮與大量蟲藥而成穩斑湯，經研究驗證了效果顯著。肖福龍等[6]證明搜風祛痰方藥不僅具有抑制凋亡和維護心肌缺血和再灌注對冠狀微血管的內皮損傷，還具有保護缺血冠脈微循環內皮屏障的功能，降低ET-1含量，增加NO含量，使血管更好的收縮。宮麗鴻[7]等驗證了搜風祛痰藥能使致AS的脂質含量降低，防止內皮細胞結構和形態改變，抑制內皮黏附分子產生，導致血小板聚攏并促進血栓的形成受到破壞。抑制了斑塊破裂，從而控制動態UAP形成。

3 治療原則

3.1 搜風祛痰為首 搜風祛痰藥多為蟲類藥物，具有辛、散、溫、通、透、竄等各樣特性，所謂蟲類具有強大的運動能力，可以鉆通土壤四處活動，運用到冠心病中可蟲類藥使血無凝濁，氣機宣通，脈無閉阻。因此具有行氣開郁、燥濕化痰、活血止痛、發散邪毒、辛溫通陽、通脈開竅等治療作用，運用搜風祛痰藥不僅能祛除風痰等病理產物，還可以直達心脈，使心陽振奮心臟脈絡暢通。相現代醫學降低血液黏稠度，從抗炎、抗凝、抗血栓形成、抗細胞凋亡多環節、多途徑起作用，是治療UAP的理想藥物。

3.2 治風先治血 萬秀英[8]用天麻、全蝎、蜈蚣、鉤藤等息風解痙，通脈止痛，使冠脈的痙勁攣急緩解，心肌缺血情況得到改善，伍以丹參川芎化瘀活血，在心肌缺血期發揮抗細胞凋亡，促進微循環、抗血小板聚集、抗凝血作用，能抑制氧化應激和炎性反應，從而減輕心臟負荷，降低心肌耗氧，進一步產生抗粥樣硬化作用[9]。王顯[10]教授用絡風寧1號方，方中君以徐長卿、威靈仙除濕祛風，三七、生黃芪、黨參活血化瘀，益氣止痛，全方祛風通絡，益氣活血使患者癥狀緩解的總有效率為93.3%。起到治風病必先治其血，血通而風自滅的作用。

3.3 治風先治肝 薄慶[11]用通絡熄風化痰中藥基礎方如下：治痰的天麻、半夏、栝樓、鉤藤，益氣活血的當歸、黃芪、丹參，蟲類地龍、全蝎、蜈蚣等。用以息風化痰解痙，活血通絡止痛，醫治的有效率為95.8%。陳靖等[12]用一味中藥葛根經現代制藥技術研制而成的愈風寧心滴丸，發揮益氣活血、除煩止溫、解痙止痛之效總有效率為93.48%。唐軍等[13]用息風止痛湯治療心血管冠脈痙攣，以白芍、生地黃柔肝養血，滋陰息風。以升散靈巧的葛根解除心脈凝結，加之當歸共奏活血化瘀之妙。劉中勇[14]教授根據風藥輕清之特性且善竄善散，指出風藥過用、久用則有傷陰動血之弊，故臨床用量宜小。常用羌活防風之類疏風，用柴胡葛根之類升舉陽氣，起引經報使、舟楫之用即可。

4 典型病案

某患，男，62歲，勞累后胸悶氣短1年余，查冠脈造影顯示：左前降至近中段（LAD）70%～80%狹窄，近年來患者規律口服調脂藥和抗血小板藥。患者3天前因情緒激動后出現心前區疼痛、壓迫感，心悸氣短，發作頻繁，無明顯寒熱，時自汗，納眠可，二便正常，舌質暗，苔黃稍膩，脈弦滑。查BP：130/80mmHg，心電圖提示：竇性心律，S-T段改變。患者不愿接受PCI手術治療，為求中醫治療來診。中醫診斷：胸痹心痛（痰濁血瘀證）;西醫診斷：不穩定型心絞痛。西醫繼續服用以上藥物，中醫以搜風祛痰、活血化瘀為治療大法，方選穩斑湯加減，處方如下：陳皮15 g，半夏15 g，遠志15 g，石菖蒲15 g，黃芩15 g，瓜蔞15 g，柴胡15 g，白芍15 g，枳殼15 g，炙甘草10 g，桂枝6 g，龍骨25 g，牡蠣25 g，當歸10 g，川芎15 g，丹參15 g，熟三七2 g，黃芪15 g，夜交藤15 g，僵蠶5 g。7劑，水煎服，每日1劑;7 d后復診患者自覺胸痛胸悶癥狀減輕，仍有乏力、自汗等癥狀，舌質暗，苔黃膩，脈弦。上方改為去僵蠶，加元胡15 g，郁金15 g，竹茹15 g。14劑，水煎服，每日1劑。三診患者心前區疼痛癥狀消失，偶有胸悶，其他癥狀均好轉，遂于患者上方加地龍10 g，全蝎3 g。14劑，水煎服，日1劑以鞏固療效。隨診患者病情恢復良好。

按：本方以陳皮、半夏為君藥，理氣健脾、燥濕化痰;研究證明[15]陳皮提取物可顯著保護大鼠心肌缺血，具有一定的強心作用，還能拮抗嗜酸性粒細胞，從而起到抗炎作用。半夏通過減低炎癥因子來抑制炎癥反應，起到保護血管內皮細胞的作用[16]。予地龍、全蝎、僵蠶蟲類藥物，以直接息風止痙，鎮定心神;藥理學研究[17]全蝎、蜈蚣具有強大的抗凝血和溶栓作用。地龍含纖溶酶、蚓膠原酶、蚓激酶等，是抵抗凝血和血栓形的主要酶。以桂甘龍牡湯為輔，溫通心陽，助心行血，取扶正祛邪之意;予四物湯加減，以活血化瘀，行氣通脈，取通則不痛之意;予四逆散加減，以疏肝理脾，取其治風先治肝之意;予瓜蔞、石菖蒲、竹茹之類，以祛濕豁痰，開竅醒神;予遠志、夜交藤，以安神益智，祛風通絡。藥理學研究[18]：遠志、石菖蒲治療心痛日久心虛夾痰，蒙閉心竅心神不安，其藥理活性豐富，起到調整血脂、抑制血小板凝集、保護心肌內皮、抑制心律失常等作用，使心肌細胞得到保護。全方養心調肝理脾并用，搜風祛痰活血齊驅，使氣血津液通暢，精神意志清明。

5 小結

胸痹的基本病機是本虛標實，故臨證之際常扶正與祛邪兼用，治療原則是標本同治，即補益氣血陰陽虧虛，兼以治療血瘀、痰濁、氣滯、寒凝等實邪。然而疾病的病機特點不是持續不變的，要從特殊的環境因素開始，結合現代人們的生活方式和體質情況的改變，筆者發現UAP的“風、痰”因素日益增加，其癥狀類與風，病理因素有“內風”“痰濁”“瘀血”等，筆者在傳承經典的基礎上靈活創新，結合現代藥理學對中藥有效成分的研究以及現代醫學對不穩定型心絞痛的發病機制研究，提出以“風痰”為依據治療UAP。正確的使用搜風祛痰類藥物在心腦血管病的康復中起到越來越重要的作用。但是“風痰”的具體中醫理論對本病的指導研究尚且不足，臨床樣本量不多，在今后的臨床研究中，一方面仍需探討其中醫證候分布的具體情況，另一方面繼續研究經典醫書，深挖有效的理論知識。

參考文獻：

[1]陳軍，譚德敏，蒙振發.丹參川芎嗪注射液聯合雙聯抗血小板對不穩定型心絞痛患者細胞凋亡、斑塊穩定性及血管內皮功能的影響[J].中國老年學雜志，2020，40（12）：2477-2480.

[2]顏曉睿，宮麗鴻.從“虛-痰-瘀-毒（熱）-風”事件鏈角度論治冠心病[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2019，17（13）：1985-1987.

[3]王怡萌，欒波，郭鵬，李丹，等.血脂沉積指數與冠心病動脈粥樣硬化的相關性研究[J].中國動脈硬化雜志，2020，28（7）：584-588.

[4]具星，賈連群，呂美君，等.冠心病心絞痛痰瘀互結證與非痰瘀互結證患者血清代謝組學差異[J].中華中醫藥雜志，2020，35（2）：599-603.

[5]郭秋影.宮麗鴻教授從風痰理論論治不穩定性心絞痛的經驗總結[D].沈陽：遼寧中醫藥大學，2012.

[6]肖福龍，宮麗鴻，呂童.搜風祛痰中藥對心肌缺血再灌注大鼠冠脈微循環血管內皮損傷及凋亡相關蛋白的影響[J].現代中西醫結合雜志，2020，29（16）：1720-1724.

[7]周景慧，吳敏，宮麗鴻，等.搜風祛痰法對血管緊張素Ⅱ誘導血管內皮細胞LOX-1 mRNA表達的影響[J].中華中醫藥學刊，2011，29（5）：1125-1127.

[8]萬秀英，李紅英.息風解痙活血通絡法治療不穩定型心絞痛[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2005（12）：1113-1114.

[9]萬新煥，王瑜亮，周長征，等.丹參化學成分及其藥理作用研究進展[J].中草藥，2020，51（3）：788-798.

[10]楊然，朱媛媛，朱海燕，等.絡風寧1號方治療冠心病不穩定型心絞痛[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2013，11（9）：1039-1041.

[11]薄慶，仲崇濤.熄風化痰通絡法為主治療冠心病心絞痛120例[J].臨床薈萃，2007（16）：1208-1209.

[12]陳靖，王素梅.愈風寧心滴丸聯合曲美他嗪治療冠心病的臨床研究[J].現代藥物與臨床，2018，33（6）：1371-1375.

[13]唐軍，劉宏玲，劉華寶.從“內風”論治變異性心絞痛的臨床觀察[J].中國中醫急癥，2013，22（7）：1210-1211.

[14]胡愨，劉中勇.劉中勇運用風藥辨治冠心病經驗舉隅[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2020，18（14）：2346-2348.

[15]李皓翔，梅全喜，趙志敏，等.陳皮廣陳皮及新會陳皮的化學成分藥理作用和綜合利用研究概況[J].時珍國醫國藥，2019，30（6）：1460-1463.

[16]黃鳳英，高健美，龔其海.半夏藥理作用及其毒性研究進展[J].天然產物研究與開發，2020，32（10）：1773-1781.

[17]宋瑩，王振，烏凱迪，等.毒藥全蝎藥理作用研究[J].遼寧中醫藥大學學報，2020，22（12）：216-220.

[18]高曉冬，謝偉峰，喬文軍，等.張靜生藥對治療冠心病[J].實用中醫內科雜志，2015，29（10）：16-18.

（收稿日期：2021-05-11）