加速康復外科護理在經皮腎鏡取石術患者中的應用

楊麗貞，吳小紅，賴慰聰

(深圳市寶安區中心醫院 廣東深圳518102)

經皮腎鏡取石術(PCNL)是腎鏡通過腰部皮膚到腎臟的通道，利用激光、超聲等碎石工具，把腎結石擊碎取出[1]。PCNL具有創傷小、治療效果好、手術安全、住院時間短等優點，但患者術后可能出現焦慮、抑郁等負性情緒，以及出血、感染等不良事件。心理狀態的變化以及術后不良事件的發生會影響患者恢復。有研究發現，加強圍術期護理管理和干預能夠降低患者不良事件的發生率[2]。加速康復外科(ERAS)通過對圍術期的優化處理，減少手術創傷和術后并發癥[3]。本研究對PCNL患者實施ERAS護理，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年2月28日我院行PCNL患者110例。納入標準：經影像學檢查確診腎結石；無PCNL禁忌證，且均選擇PCNL治療方案；護理方案征得患者及家屬同意，簽署知情同意書。排除標準：合并其他系統疾病，影響手術及術后恢復；合并PCNL禁忌證；合并精神疾病或溝通交流障礙患者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各55例。對照組男27例、女28例，年齡(55.61±11.12)歲；病程(6.60±2.33)個月；美國麻醉醫師協會(ASA)分級：I級29例，II級26例；結石直徑(3.39±1.02)mm。觀察組男28例、女27例，年齡(56.72±10.11)歲；病程(6.72±2.14)個月；ASA分級：I級28例，II級27例；結石直徑(3.41±1.11)mm。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理方案。包括常規圍術期護理及健康教育。

1.2.2 觀察組 實施ERAS護理方案。加強醫患護溝通，讓患者積極參與到護理方案中，注意患者反饋，增強動態性和針對性。①術前護理：向患者講解治療及護理方案的內容與優勢，緩解患者因手術引發的焦慮與不安；結合護管軟件對患者進行健康教育及管理，提高其配合度；利用PCNL健康教育圖譜向患者介紹術中體位變化，于術前強化體位訓練，逐漸增加訓練強度，確保患者術中體位耐受，減少體位綜合征的發生；術前2～3 h口服12.5%碳水化合物；術前評估患者健康情況、有無基礎疾病、感染及心理狀況，建立個人檔案，針對患者情況評估預測并發癥發生風險。②術后護理：患者術后利用鎮痛泵自行調整鎮痛藥物，術后6 h指導協助患者調整舒適體位，進行咳嗽、深呼吸訓練，主動進行踝泵運動；術前給予風險評估，制訂術后并發癥管理預案，預防并發癥發生；組建并發癥護理管理小組，以護士長為指導、責任護士為主體，密切觀察患者情況，并積極與主管醫師溝通反饋；及時了解患者手術情況，結合術前評估結果，針對可能發生的并發癥進行個性化護理，如觀察尿液顏色及量、針對性使用抗生素等；制訂應急預案，構建病情變化處理標準流程，加強溝通，提高應變能力。

1.3 評價指標 ①比較兩組住院時間及不良反應發生率。②比較兩組干預前后焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分。SAS評分：<50分為正常,50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。SDS評分：<53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。③比較兩組護理滿意度。采用自擬護理滿意度量表，包括健康教育、業務技術、關心患者等20個問題，包括滿意、基本滿意、不滿意3個選項。護理滿意度(%)=(滿意例數+基本滿意例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組住院時間及不良反應發生率比較 見表1。

表1 兩組住院時間及不良反應發生率比較

2.2 兩組干預前后SAS評分、SDS評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后SAS評分、SDS評分比較(分，

2.3 兩組護理滿意度比較 見表3。

表3 兩組護理滿意度比較(例)

3 討論

PCNL是臨床常用的腎結石、輸尿管結石微創治療方案，是經皮腎造瘺通道在腎鏡直視下，通過氣壓彈道及強力超聲將腎盂結石、腎盞結石清除的手術方案。由于在腎鏡直視下進行手術，具有清晰、直觀、方便、快捷的優點，且手術創傷小，因此受到臨床醫生的廣泛認可，同時PCNL圍術期的護理管理也受到重視。老年患者多合并基礎疾病，身體易受手術應激的影響，影響術后恢復[4]。ERAS依據循證醫學的證據，優化圍術期護理管理方案，達到降低患者生理應激、保護重要臟器、減少并發癥、加快患者術后恢復的目的[5-8]。

PCNL通過積極有效的治療普遍能夠取得符合臨床預期的治療效果，但疾病本身會對患者的正常生活造成影響，在整個治療過程中患者出現各種負性情緒的可能性較高。負性情緒是影響患者治療依從性的獨立風險因素，同時心理應激反應也可能引起各種并發癥，進而延長康復周期，影響預后。在ERAS體系中將患者的不良情緒列為影響護理效果的關鍵指標，通過積極干預和引導改善患者的心理狀態具有重要臨床意義。具體實施須重視以下幾點：①無論是術前健康教育或術后干預，患者的心理狀態會在整個治療周期發生波動。因此患者心理干預須貫穿整個治療周期，不能以患者某一個時間段的心理狀態作為評價依據。②患者對于自身疾病、治療方案和預后的未知性是引起焦慮、抑郁、恐懼的主要原因。健康教育是有效的應對方案，但患者的認知水平存在差異，對于理解能力相對較差的患者健康教育應盡量避免使用過多專業術語，以免產生抵觸情緒[9-10]。③患者負性情緒產生的原因有差異，情感管理的基礎是掌握患者負性情緒的原因，并以此為基礎給予針對性處理。④重視家屬對患者情感管理的作用，對家屬進行健康教育，讓其參與到患者情緒管理中，可更好地滿足患者情感需求并有效避免家屬將不良情緒傳遞給患者。本研究結果顯示，兩組干預后SAS、SDS評分低于干預前(P<0.05)，觀察組干預后SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05)。表明ERAS護理可改善PCNL患者的焦慮、抑郁情緒。ERAS通過鎮痛泵有效緩解患者術后頭痛，并減少因藥物不合理使用導致的并發癥[11]。ERAS通過術前訓練及術后早期運動，加強患者自主咳嗽能力，促進下肢肌力及腸蠕動功能恢復，減少感染以及血栓等并發癥的發生，加快患者術后恢復[12]。在當前醫療體系下患者對于護理服務的主觀滿意度也是評估某一項護理方針的關鍵指標，患者大多不了解醫學知識，很難客觀進行醫護活動評價。影響患者對于醫護服務滿意度的指標主要有兩項：治療效果和康復進程是否符合預期；患者主觀情緒和訴求是否被滿足。本研究結果顯示，觀察組住院時間短于對照組(P<0.05)，不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，護理滿意度高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，ERAS護理方案可縮短行PCNL患者的住院時間，緩解焦慮、抑郁情緒，縮短患者的康復進程，減少并發癥，提高護理滿意度，具有重要的臨床意義，對于和諧護患關系的建立也有促進作用，值得在臨床實踐中借鑒并推廣。