早期聯合腸內外營養支持在神經損傷伴胃出血患者中的應用

魏 榮，李文娟，李建新*

(1.山東第一醫科大學第一附屬醫院 山東省千佛山醫院 山東濟南250014；2.濟南護理職業學院)

神經損傷重癥患者多處于昏迷狀態，因不能經口進食而存在嚴重營養缺乏，臨床上需給予營養支持治療。有研究表明，在重癥神經損傷患者早期(7 d內)大量腸內營養不但不能使營養素吸收，而且還易發生誤吸，引起呼吸道感染；然而在腦外傷早期患者腸外營養是安全的，不會加重腦水腫和機體血糖/血滲透壓及顱內壓水平，還能改善頑固性腦水腫癥狀[1]。早期營養支持能有效地促進肝臟蛋白質的合成，并明顯升高血清氨基酸濃度，促進神經功能恢復[2]。然而早期單獨腸外營養支持加之外傷后患者胃腸功能紊亂及抵抗力低下，更易引起腸道菌群易位。本研究探討了早期腸內外營養支持在神經損傷伴胃出血患者治療中的臨床效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月1日～6月30日神經損傷伴胃出血患者為研究對象，所有入組患者均為神經損傷(包括腦出血、顱腦外傷)24 h 內來院首診、格拉斯哥昏迷評分(GCS)6～8分；年齡18～80歲；傷前無嚴重影響營養代謝的疾病，如1型糖尿病、甲狀腺功能亢進、腎功能不全、胃腸功能不全等；伴發胃出血，如嘔血或者胃腸減壓引流液隱血陽性。納入研究的100例患者均于傷后24 h開始腸外營養，依據腸內營養開始時間分為觀察組和對照組各50例。觀察組男34例、女16例，年齡(56.16±15.62)歲，體質量(71.07±11.25)kg，身高(169.78±8.00)cm，體質量指數(BMI)(24.51±3.37)；對照組男33例、女17例，(60.70±12.53)歲，體質量(67.98±12.39)kg，身高(168.86±7.47)cm，BMI(23.83±3.93)。兩組年齡、體質量、身高、BMI比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核。

1.2 方法 用Harris Benedict 公式推算靜息代謝消耗(BEE)，根據患者BEE計算每日熱量供應,即BEE×75%。腸內營養使用腸內營養乳劑，首日為500 ml，以后每天為1000 ml。腸內營養不足部分經腸外營養補充。腸外營養中糖與脂肪比例設為6∶4，氮的攝入量為1.5～2.2 g/(kg·d)，按比例加入胰島素、微量元素、維生素、水及電解質配制成全營養混合液(TNA)經深靜脈每日滴入。觀察組于傷后24 h開始腸內營養，對照組于傷后48 h開始腸內營養。為減輕患者家庭經濟負擔及患者長期腸內營養治療，全部患者于傷后7 d后全部行腸內營養，腸內營養使用醫生指導下配制的足量、營養均衡的肉蛋奶果蔬混懸液，直到患者出院。

1.3 觀察指標 比較兩組營養狀況指標：人血白蛋白、血紅蛋白、谷丙轉氨酶、血尿素氮、空腹血糖及甘油三酯。檢測時間為兩組營養支持前及治療后1、4、7 d，均在清晨空腹狀態下采取外周靜脈血。比較兩組營養支持過程中胃潴留、排便異常的發生情況。

2 結果

2.1 兩組營養支持治療前后營養狀況指標比較 見表1。

表1 兩組營養支持治療前后營養狀況指標比較

2.2 兩組術后胃潴留、排便異常發生情況比較 見表2。

表2 兩組術后胃潴留、排便異常發生情況比較(例)

3 討論

有研究表明,一般術后6 h患者小腸已經恢復自身的消化吸收、蠕動等功能，24 h后能恢復收縮、分泌等功能，整體代謝水平及內環境已趨于穩定，可給予腸內營養[3]。此外，長時間腸外營養支持，特別是術后禁食期間，缺少食物刺激會使腸道黏膜萎縮，損害腸道黏膜屏障，因此近年來主張在術后早期使用腸內營養[4]。鑒于此，本研究中，觀察組傷后24 h即開始聯合使用腸內營養。結果顯示，經早期營養支持治療后可提高人血白蛋白水平，考慮因早期使用腸內營養，食物對腸道黏膜的刺激，使腸道的菌群能夠正常生長,保持腸黏膜內環境的穩定，減少細菌移位的發生[5]。同時，早期使用腸內營養，可促進患者機體正常生理狀態的恢復，為患者機體提供所需維生素、蛋白質等物質，進而有效糾正患者胃腸道內的氮元素失衡現象[6]。早期營養可有效提高血紅蛋白水平，考慮早期聯合使用腸內營養，避免了單純使用腸外營養造成的血液滲透壓升高的現象，進而避免了部分紅細胞和血紅蛋白被破壞或稀釋[7]。早期營養支持還可有效改善空腹血糖水平，考慮腸內營養的早期使用，能夠促進基礎胰島素的分泌及機體外周葡萄糖的利用，可有效拮抗應激性高血糖[7]。本研究結果還顯示，患者外傷24 h后即置入鼻空腸管行腸內營養，觀察組部分患者出現胃潴留、排便異常等情況，但癥狀輕微，通過評估胃內殘留量、必要時遵醫囑使用胃動力藥物，調整營養液配方、濃度，控制好營養液輸注速度，保持營養液的溫度接近體溫，必要時可用恒溫加熱器等措施，上述癥狀能夠緩解。

綜上所述，神經損傷伴胃出血患者早期腸內外營養支持，能有效防止腸黏膜萎縮，改善患者營養狀態，更有利于促進顱腦外傷昏迷患者盡快蘇醒和早日康復，且操作簡單、能減輕患者經濟負擔，值得推廣。