圍術期細節護理模式在先天性食管閉鎖手術患兒中的應用

姚海平，楊 敏，王獻良，張明明，馬文芳

(河南省兒童醫院 河南鄭州450000)

先天性食管閉鎖涉及先天性消化系統畸形發育，該病在我國發病率為1/4500～1/2000，約30%的患兒為早產兒[1]。患兒生理機能尚未發育完全，自身生理性代謝水平較低，且存在心血管循環功能異常、體內水與電解質代謝紊亂等情況[2]。目前，臨床針對該病的治療措施為手術修復畸形軟組織，重新復通食管，但由于患兒生理機能薄弱，術后易發生不良事件[3]。因此，從護理視角下介入關懷照護，具有積極的臨床意義。從患兒生理特征、疾病發展規律出發，在常規性護理基礎上規范照護措施、細化護理流程，使患兒獲得良好的生理與心理雙重舒適照護[4]。細節護理是近年來臨床比較重視的研究領域，也是優質醫療服務的主要構成內容。我院擬對先天性食管閉鎖患兒引入細節管理模式，旨在幫助患兒在圍術期獲得優質的生理與心理照護體驗。為積累有關循證數據，為后續優質照護提供經驗支持以及循證導向，本研究采用對照科研思路，進一步分析細節護理模式在先天性食管閉鎖患兒中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年1月31日我院84例食管閉鎖患兒。納入標準：經食管造影等影像學檢查，明確具體的食管閉鎖盲端位置；心臟、肝臟、腎臟等重要臟器功能正常；至少有1名家屬陪護；家屬知曉本研究目的、意義與流程，并簽署同意書。排除要求：患先天性疾病；伴產道損傷；伴自身免疫疾病。按入院先后順序分為研究組和對照組各42例。研究組男30例、女12例，出生天數(5.2±0.7)d；體重(3.8±0.7)kg；妊娠周期(35.1±2.3)周；Gross分型：ⅢA型29例，ⅢB型13例。對照組男29例、女13例，出生天數(5.3±0.8)d；體重(3.9±0.8)kg；妊娠周期(35.6±2.4)周；Gross分型：ⅢA型30例，ⅢB型12例。兩組患兒基礎資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫學倫理委員會審批。

1.2 方法 兩組患兒均開展手術治療，并接受氣管置管全身麻醉，行經胸膜外手術切口，再開展Ⅰ期食道吻合術、食道瘺縫合術，術后護送患兒至重癥監護室嚴密觀察。

1.2.1 對照組 實施常規圍術期護理。給予基礎性軀體癥狀管理，密切觀察患兒生命體征并做好動態監測；一旦出現異常，第一時間告知管床醫生并遵醫囑進行處理；給予家屬常規性健康指導，告知食管閉鎖的發生、發展、預后、轉歸等知識，緩解其焦慮情緒。

1.2.2 研究組 實施圍術期細節護理模式。①術前床旁指導性訪視：對患兒當前體格狀況開展全方位監測，與家屬交流了解患兒既往史，在個體化評估基礎上綜合制訂后續圍術期護理計劃；明確患兒是否存在手術相關禁忌證，保證食管閉鎖手術順利開展。②心理細節性照護：護士與家屬進行一對一溝通，盡可能站在人文關懷的視角下開展細節護理。首先，引導家屬渲泄負性情緒，護士耐心聆聽，給予針對性護理。其次，護士為家屬提供情緒應對舉措的同時，以問題為導向逐項解答家屬對手術治療和病情轉歸方面的疑問，并交代圍術期注意事項、術中麻醉要點、術后管理內容。護士制作愛心卡片，進一步緩解家屬負擔。③體溫細節護理：維持手術室溫度24～26 ℃，濕度40%～60%。采用變溫毯、暖風機等設備對病床進行加溫處理，避免患兒在手術過程中發生低體溫。除了必要的手術部位暴露之外，其余部位盡可能包裹，減少肢體暴露。術中應用的沖洗液、消毒液、靜脈滴注藥品等需利用恒溫處理器加熱后使用。術中裸露的內部器官，需用溫和生理鹽水浸潤過的一次性紗布進行遮蓋。對輻射臺進行預熱處理，待手術結束后再將患兒轉移到輻射臺處，以降低熱量喪失。④皮膚管控：涂抹3M液體敷料保護皮膚，以免發生破損。術中可能受壓的骨骼隆突處進行預防性保護處理，用相對柔軟的墊子進行保護。術中進行血氧飽和度監測的手指末端，預先粘貼3M敷貼進行保護，以免發生壓力性損傷。1%聚維酮碘消毒手術部位皮膚時用2%碘酒稀釋處理，以免局部皮膚發生燒傷。適量使用消毒液，不宜過多，以免消毒液流至皮膚最低處，應用電刀過程中引起電灼傷。⑤管道維護細節護理：認真辨清動脈置管、靜脈置管，妥善固定管道，以免局部受壓。妥善安置管道，保持管道暢通。嚴格控制輸液速率、輸液量，以免發生心力衰竭、肺水腫等手術相關不良事件，必要時可借助輸液泵完成補液操作。用3M敷貼妥善固定管道，尤其是胃管，這決定著手術成功與否，更要重視固定情況。⑥轉運細節護理：合理規劃院內路線，為患兒轉運開通綠色通道，盡量縮短距離。在轉運過程中密切關注管道，評估管道是否暢通、有無脫落、有無倒流。預先準備好6號吸引管、50 ml注射器，以備轉送過程中進行引流液吸引。患兒攜帶心電圖監測設備，動態監控生命體征。皮囊下給氧，保證給氧頻率，使潮氣量控制在合理范圍內。

1.3 評價指標 ①比較兩組患兒入手術室后、手術開始時、手術1 h、手術2 h、手術結束時的體溫。②比較兩組患兒術中出血量、術后不良事件發生率、住院時間。

2 結果

2.1 兩組患兒不同時間體溫比較 見表1。

表1 兩組患兒不同時間體溫比較

2.2 兩組患兒術中出血量、術后不良事件發生率、住院時間比較 見表2。

表2 兩組患兒術中出血量、術后不良事件發生率、住院時間比較

3 討論

新生兒體溫調節中樞尚未發育完善，體溫調節能力差、皮下脂肪少、毛細血管相對豐富等生理特征，散熱速率更快，易出現低體溫情況[5]。若患兒處于較低體溫下實施全麻，會加重低體溫癥狀，引起心血管循環衰竭、呼吸障礙等，嚴重者會延遲麻醉蘇醒時長，導致術中出現低氧血癥、低血糖、代謝性酸中毒等[6]。有研究表明，新生兒接受手術治療時若體溫管理不當，易引發不良事件，甚至誘發術后肺部并發癥及手術部位硬腫[7]。患兒圍術期處于低體溫狀態會影響凝血功能，導致機體出血量增多，增加手術風險，影響手術效果[8]。因此，醫護人員應從細節出發，為患兒提供細節護理，預見性分析手術低體溫相關影響因素并進行針對性處理，保證患兒體溫相對穩定。良好的體溫狀態能保障機體各臟器功能均處于相對穩定水平，有效規避圍術期因低體溫事件導致的一系列不良反應，為手術成功、病情預后提供基本前提條件，亦能降低術后不良事件發生率，增加手術安全性。

由于新生兒皮膚脆弱，對外界因素刺激敏感，易在手術進程中出現破損等情況[9]。細節護理通過對消毒液、電刀、引流管等的多元化細節管控，有效避免皮膚損傷，為患兒皮膚安全保障提供條件[10]。另外，為患兒開展體位安置時注重骨窿突處皮膚保護，粘貼3M敷貼，均能起到保護作用。新生兒食道閉鎖的生理特征表現為分泌物多，易發生嘔吐、誤吸等不良事件，重視氣道維護、以免發生吸入性肺炎有重要意義[11]。術后需留置胸腔積液引流管、氣管導管、導尿管、胃管等，在搬運及轉送過程中要重視管道滑脫問題，保證患兒安全[12]。本研究引入轉送細化管理，妥善固定各管道，規避管道滑脫，以免引流液發生倒流。另外，為患兒開通轉送綠色通道，有效縮短了手術室與科室之間的距離，降低了轉運風險。預先備好吸引管與空針筒，做好途中引流液吸引準備。監測患兒病情及生命體征變化，保證患兒術中及術后生命安全[13]。

綜上所述，細節護理決定護理服務質量，從各項細節著手并執行規范化照護策略，開展規范化、科學以及細致的護理服務，能提高本科室的護理質量和家屬對醫療服務的好感度，促進患兒盡快康復，值得臨床推廣。