改良子宮背帶式縫合術+雙側子宮動脈上行支結扎術在剖宮產(chǎn)分娩難治性產(chǎn)后出血中的應用

張 慧

鹿邑真源醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 周口 477200

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生難治性產(chǎn)后出血（IPH），約70%以上是由于宮縮乏力引起，產(chǎn)婦在胎兒娩出后發(fā)生大量出血（1 h內出血量＞1 500 ml），采取子宮按摩、宮縮劑等常規(guī)止血方法已無法對剖宮產(chǎn)分娩IPH產(chǎn)婦產(chǎn)生理想效果，反而增加臨床子宮切除風險，嚴重影響產(chǎn)婦身心健康［1-2］。在保留患者子宮基礎上，如何選擇手術方案進行有效止血，是臨床亟待解決的問題。研究發(fā)現(xiàn)，單純雙側子宮動脈上行支結扎術難以有效解決IPH，需增加有效縫合方式提高整體效果［3］。本研究在雙側子宮動脈上行支結扎術基礎上聯(lián)合改良子宮背帶式縫合術，探討其在剖宮產(chǎn)分娩IPH產(chǎn)婦中的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年2月—2020年4月鹿邑真源醫(yī)院剖宮產(chǎn)分娩IPH產(chǎn)婦84例，依據(jù)止血方法不同分兩組。研究組43例，年齡22～38歲，平均年齡（29.98±3.95）歲；初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦26例；剖宮產(chǎn)指征：前置胎盤8例，瘢痕子宮17例，頭盆不稱試產(chǎn)失敗12例，其他6例。對照組41例，年齡23～38歲，平均年齡（30.21±3.54）歲；初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦25例；剖宮產(chǎn)指征：前置胎盤7例，瘢痕子宮16例，頭盆不稱試產(chǎn)失敗12例，其他6例。兩組基線資料均具有可比性（P＞0.05）。

1.2 選取標準

（1）納入標準：入選產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)結束分娩，胎兒娩出后出血不止或胎盤大量滲血，按摩子宮、使用縮宮劑、熱鹽水濕敷子宮等常規(guī)止血無效，1 h內出血達1 500 ml或出血導致產(chǎn)婦凝血障礙，即可判定為IPH者；產(chǎn)婦術前檢查凝血功能正常標準者。（2）排除標準：認知功能異常

者；免疫功能障礙或血液系統(tǒng)異常者；合并傳染性疾病者；合并嚴重高血壓、糖尿病等妊娠并發(fā)癥者。

1.3 方法

均采取腰硬聯(lián)合麻醉，于子宮下段進行剖宮產(chǎn)，胎兒娩出后常規(guī)于子宮肌層注射20 IU縮宮素，胎兒娩出后即發(fā)生大量出血，立即靜脈滴注20 IU縮宮素，將子宮提出腹腔按摩子宮，應用卡孕栓等宮縮劑及紗布填塞壓迫宮腔后無效（仍出血不止，1 h內出血大1 500 ml等）者，行以下方法處理。

1.3.1 對照組 予以雙側子宮動脈上行支結扎術治療，將產(chǎn)婦子宮提出腹腔，牽拉至對側，暴露縫扎處；觸摸子宮峽部兩側跳動子宮動脈，用大彎針以1～0號可吸收線在其內側2 cm處進行貫穿縫合（從前向后），注意勿穿透子宮內膜層；然后從子宮血管最外側闊韌帶無血管區(qū)向前穿過，結扎子宮動脈上行支，以同樣方法結扎對側動脈上行支，為確保效果，可選擇在其下1 cm處進行第2道結扎，但不做“8”字縫合。

1.3.2 研究組 予以改良子宮背帶式縫合術+雙側子宮動脈上行支結扎術治療，雙側子宮動脈上行支結扎術方法同對照組，完成后將子宮脫出腹腔，擠壓子宮，觀察產(chǎn)婦出血情況，術者于產(chǎn)婦右側站立，使用1～0可吸收線行子宮肌層全層縫合，從左側下緣距切緣3 cm處進針，于產(chǎn)婦同側子宮切口上緣3 cm出針，拉出縫線后縫合2針，向宮底方向行垂直褥式縫合，確保縫合部位深達肌層；之后縫合子宮漿肌層，在子宮切口左側下緣距切緣3 cm處進針，于同側切口上緣3 cm處出針，從左至右縫合1針，模仿左側縫合方法，將縫線在距宮角3 cm處進行漿肌層2針縫合（垂直褥式）；助手加壓子宮，小心拉緊縫線，打結，保證子宮縱向壓縮，確認宮腔出血情況，逐層縫合關閉切口。

1.4 觀察指標

（1）術中、術后24 h內出血與輸血量，術中出血量主要以負壓瓶內血量、產(chǎn)道內出血量、術中血染紗布重量等計算為準；術后出血量：產(chǎn)后24 h內以成人紙尿片收集，稱重計算。（2）宮底下降高度，統(tǒng)計比較兩組術后1、3、5 d宮底高度變化，采用彩色多普勒超聲儀進行測定。（3）恢復進程，統(tǒng)計比較兩組惡露持續(xù)時長、住院天數(shù)。（4）并發(fā)癥，統(tǒng)計兩組產(chǎn)褥感染、子宮缺血壞死、繼發(fā)性貧血、痛經(jīng)。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 出血與輸血量

研究組術中、術后24 h內出血量與輸血量均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組出血與輸血量比較（±s） ml

表1 兩組出血與輸血量比較（±s） ml

組別研究組（n=43）對照組（n=41）tP出血量術中1 675.39±166.35 1 793.26±175.01 3.165＜0.001術后24 h內502.36±85.36 713.21±114.27 9.611＜0.001輸血量術中849.35±102.35 993.14±131.26 5.614＜0.001術后24 h內271.23±58.96 368.24±103.25 5.319＜0.001

2.2 宮底下降高度、恢復進程

研究組術后1、3、5 d宮底下降高度高于對照組（P＜0.05）；研究組惡露持續(xù)時長、住院天數(shù)短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組宮底下降高度、恢復進程比較（±s）

表2 兩組宮底下降高度、恢復進程比較（±s）

組別研究組（n=43）對照組（n=41）tP恢復進程（d）惡露持續(xù)時長9.15±2.71 12.79±3.02 5.820＜0.001住院天數(shù)8.10±2.09 11.14±3.37 4.994＜0.001宮底下降高度（cm）術后1 d 2.07±0.35 1.75±0.29 4.551＜0.001術后3 d 4.11±0.62 3.14±0.51 7.810＜0.001術后5 d 6.05±1.01 5.01±0.63 5.630＜0.001

2.3 并發(fā)癥

研究組發(fā)生產(chǎn)褥感染3例，痛經(jīng)2例；對照組發(fā)生產(chǎn)褥感染4例，子宮缺血壞死2例，繼發(fā)性貧血3例，痛經(jīng)4例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率11.63%（5/43）低于對照組31.71%（13/41）（χ2=5.026，P=0.025）。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，在國內IPH中子宮切除率為0.45%～0.61%，但子宮作為生育器官，同時又是激素靶器官，切除子宮對女性心理、生理危害性巨大［4-5］。予以合理的手術方式進行有效止血對產(chǎn)婦預后至關重要。

雙側子宮動脈上行支結扎術可使減少子宮血流、減緩血液流速，營造子宮肌層缺血現(xiàn)象而刺激子宮收縮，壓迫血竇進行止血，當側支循環(huán)建立時出血部位已形成血栓而達到止血目的。但剖宮產(chǎn)分娩IPH產(chǎn)婦出血量大、止血難度高，常規(guī)止血無效下行雙側子宮動脈上行支結扎術止血成功率雖有所提高，但部分患者仍無明顯效果［6］。本研究將改良子宮背帶式縫合術+雙側子宮動脈上行支結扎術應用于剖宮產(chǎn)分娩IPH產(chǎn)婦后發(fā)現(xiàn)，術中、術后24 h內出血量與輸血量均低于對照組，說明在雙側子宮動脈上行支結扎術減少子宮血流基礎上予以改良子宮背帶式縫合術可發(fā)揮縱向壓迫促使子宮被動收縮作用，同時借助側向綁帶壓迫子宮，協(xié)同增效，提高止血效果，進而有效降低產(chǎn)婦出血量與輸血量。另外本研究發(fā)現(xiàn)研究組術后1、3、5 d宮底下降高度高于對照組，惡露持續(xù)時長、住院天數(shù)短于對照組，說明改良子宮背帶式縫合術+雙側子宮動脈上行支結扎術治療剖宮產(chǎn)分娩IPH產(chǎn)婦，在促進產(chǎn)婦子宮復舊、縮短恢復時間上有確切效果，主要是聯(lián)合應用下可有效止血，且改良子宮背帶式縫合術符合子宮解剖位置，縫線結扎松緊適度，對子宮血供影響小，降低止血后損傷，促進術后子宮恢復。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示聯(lián)合術式下還可有效降低子宮缺血壞死、繼發(fā)性貧血、痛經(jīng)等發(fā)生率，主要是兩術式效果確切，降低血液流失量，且改良子宮背帶式縫合術可避免子宮收縮后線圈套梗阻其他器官，綜合作用下促進子宮恢復，降低相關并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上，改良子宮背帶式縫合術+雙側子宮動脈上行支結扎術治療剖宮產(chǎn)分娩IPH產(chǎn)婦，能有效降低出血量、輸血量，促進子宮復舊，縮短恢復進程，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。