Min-Swashbuckler入路對股骨遠端C型骨折患者的影響評價

戴華昌，許 兵，亢軍強

1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九九〇醫院創傷骨科中心C區，河南 信陽 464000；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九九〇醫院創傷骨科中心，河南 信陽 464000

股骨遠端骨折主要是由交通事故、高空墜落等高能量暴力導致，近年隨著交通行業、工業及建筑業發展，其發病率呈逐年升高趨勢發展［1］。相較于AO骨折分型中的A型、B型，C型股骨遠端骨折形態最為復雜、治療難度較大［2-3］。臨床主張采用手術治療股骨遠端C型骨折，在復位骨折塊后采用鋼板內固定，能滿足患者早期鍛煉需求，促進膝關節功能恢復。作為傳統治療手段的Swashbuckler入路聯合股骨外側鋼板微創內固定系統，能有效恢復解剖結構，促進膝關節功能恢復的效果，但其手術創傷較大，易損傷軟組織。Min-Swashbuckler入路屬于微創入路，能減少創傷，且對復位時關鍵解剖點的暴露效果無影響。為明確Min-Swashbuckler入路的治療效果，本研究選取中國人民解放軍聯勤保障部隊第九九〇醫院66例股骨遠端C型骨折患者進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國人民解放軍聯勤保障部隊第九九〇醫院66例股骨遠端C型骨折患者（2016年2月—2019年10月），依照隨機數字表法分為觀察組、對照組。對照組（33例）女13例，男20例，年齡26～71歲，平均年齡（48.53±11.09）歲，骨折分型：12例C1型、15例C2型、6例C3型；致傷原因：3例重物砸傷、24例交通事故、6例高處墜落；觀察組（33例）女15例，男18例，年齡26～72歲，平均年齡（50.12±10.64）歲，骨折分型：11例C1型、14例C2型、8例C3型；致傷原因：4例重物砸傷、22例交通事故、7例高處墜落。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準：均經CT等影像學檢查確診者；均為單側新鮮骨折者；擬行手術治療者；無精神類疾病且認知正常者；無嚴重心腦血管疾病者；知情本研究并簽署同意書者。（2）排除標準：同側肢體其他部位骨折者；病理性骨折者；麻醉、手術禁忌證者；呼吸系統功能障礙者；血液系統疾病者；免疫功能障礙者；失訪病例。

1.3 方法

1.3.1 對照組 接受Swashbuckler入路聯合股骨外側鋼板微創內固定系統治療。氣管插管、持續硬膜外麻醉，仰臥位，使用棉墊墊高患側腘窩，使膝關節呈稍屈曲狀。于大腿前方骨折斷端處作切口，經髕骨外側，切開股四頭肌筋膜，銳性分離股四頭肌筋膜，至與髂脛束交界處，切開外側髕骨旁支持帶并與股外側肌分離，切開關節囊，暴露股骨髁，放置拉鉤，向內側移動髕骨，暴露股骨遠端關節面，清理斷端、淤血，之后復位關節面，克氏針臨時固定，空心螺釘固定側髁、后髁。屈曲狀態下牽引復位股骨，糾正畸形，在股骨外側肌肉下，逆行將LISS鋼板插入，透視確認效果，滿意后鎖定，沖洗，放置引流管，關閉切口。

1.3.2 觀察組 接受Min-Swashbuckler入路聯合股骨外側鋼板微創內固定系統治療。于脛骨結節處作切口，經髕骨外側緣至髕骨外上角，約12～15 cm，采用銳性分離法，對膝關節周圍皮瓣實施分離，至髕韌帶；在髕腱脛骨止點外側處作梯形切口，沿髕骨邊緣髕韌帶至股外側肌肌腹，鈍性分離髕腱、髕后脂肪墊，切除脂肪囊、滑囊，松解髕韌帶脛骨結節止點、髕韌帶上方，促使髕骨向內側移位，其余操作同對照組。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組手術指標，包括術中透視次數、術中失血量、手術時間。（2）比較兩組術后恢復情況，包括住院時間、骨折愈合時間。（3）采用美國特種外科醫院膝關節評分（HSS，100分）［4］評估患者術前、術后3個月、術后6個月膝關節功能，得分越高表示膝關節功能越好。（4）并發癥。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術指標、術后恢復情況

觀察組術中透視次數較對照組多，術中失血量較對照組少，手術時間較對照組長（P＜0.05），而兩組住院時間、骨折愈合時間對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術指標、術后恢復情況對比（±s）

組別手術指標術中透視次數（次）術中失血量（ml）手術時間（min）術后恢復情況住院時間（d）骨折愈合時間（周）觀察組（n=33）對照組（n=33）2.84±1.05 264.07±16.83 96.30±12.57 13.75±2.48 13.22±1.45 tP 1.79±0.82 4.528＜0.001 371.25±20.14 23.459＜0.001 78.24±8.05 6.950＜0.001 14.03±2.59 0.449 0.655 13.69±1.37 1.354 0.181

2.2 膝關節功能

術前，兩組HSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月、6個月，觀察組HSS評分均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組膝關節功能對比（±s） 分

組別觀察組（n=33）對照組（n=33）tP術前51.40±3.58 52.16±3.97 0.817 0.417術后3個月71.01±4.59 64.83±5.06 5.197＜0.001術后6個月82.13±5.27 73.64±5.68 6.295＜0.001

2.3 并發癥

觀察組出現2例感染、1例膝關節屈伸障礙，并發癥發生率為9.09%（3/33）；對照組出現2例感染、2例膝關節屈伸障礙，并發癥發生率為12.12%（4/33）。兩組并發癥發生率對比，無顯著差異（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

股骨遠端C型骨折可累及關節面，且受到股骨遠端生理解剖結構復雜影響，導致在有效暴露解剖部位、骨折復位基礎上最大程度減輕患者軟組織損傷成為臨床關注、研究的熱點。Swashbuckler入路聯合股骨外側鋼板微創內固定系統作為經典治療方法，能有效保證骨折復位效果，縮短患者術后下床鍛煉時間，但受到術中需剝離軟組織影響，易加重機體損傷，影響整體治療效果。

有學者研究結果顯示，股骨遠端C型骨折患者接受Min-Swashbuckler入路聯合股骨外側鋼板微創內固定系統治療，能減輕軟組織損傷，減少術中失血量，促進患者術后恢復［5］。本研究結果顯示，觀察組術中透視次數多于對照組，術中失血量少于對照組，手術時間長于對照組，而兩組住院時間、骨折愈合時間對比無顯著差異，與上述研究結果類似。表明股骨遠端C型骨折患者在股骨外側鋼板微創內固定系統治療過程中采用Min-Swashbuckler入路治療，能減少術中失血量，但會增加術中透視次數，延長手術時間。Min-Swashbuckler入路作為改良入路，能避免廣泛剝離軟組織，減少對軟組織的損傷，從而可減少術中失血量，但因該術式無法在直視下進行操作，需借助透視技術擴大視野，因此會增加術中透視次數，從而增加手術時間［6］。本研究結果還顯示，術后3個月、6個月，觀察組HSS評分均高于對照組，提示在股骨外側鋼板微創內固定系統治療過程中采用Min-Swashbuckler入路，治療股骨遠端C型骨折，能促進患者膝關節功能恢復，改善膝關節活動能力。Min-Swashbuckler入路聯合股骨外側鋼板微創內固定系統通過松解髕韌帶促使髕骨移位，從而暴露關節面，能有效減輕對股四頭肌損傷，可在一定程度上緩解術后瘢痕粘連程度，為術后膝關節功能恢復奠定基礎，進而可減少膝關節屈伸功能障礙，改善膝關節功能。另外，本研究還發現，兩組并發癥發生率對比，差異無顯著意義，說明在股骨外側鋼板微創內固定系統治療過程中采用Min-Swashbuckler入路，對于股骨遠端C型骨折患者，安全性高。

綜上，在股骨外側鋼板微創內固定系統治療過程中采用Min-Swashbuckler入路，能減少股骨遠端C型骨折患者術中失血量，促進術后恢復，改善膝關節功能，但會增加術中透視次數，延長手術時間。