人工氣道方式對(duì)經(jīng)腹腔鏡行小兒腹股溝疝高位結(jié)扎術(shù)患兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后炎癥反應(yīng)的影響研究

李昭飛

平頂山市第一人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000

腹股溝疝作為臨床常見兒科疾病，手術(shù)是根治該病的 首選治療方案。常規(guī)氣管插管建立人工氣道容易對(duì)患兒呼吸道粘膜造成損傷，并在圍手術(shù)期產(chǎn)生機(jī)體多系統(tǒng)反應(yīng)，包括內(nèi)分泌、代謝、血液及與交感神經(jīng)激活密切相關(guān)的免疫反應(yīng)［1-2］。ProSeal喉罩作為新型的雙管喉罩，內(nèi)置牙墊，相比既往的喉罩具有更佳的密封性。近年有學(xué)者將喉罩應(yīng)用于小兒全麻手術(shù)建立人工氣道，這為改善小兒外科手術(shù)體驗(yàn)提供了新的選擇。本研究旨在通過比較氣管插管和喉罩對(duì)靜息全麻下進(jìn)行疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)以及術(shù)后并發(fā)癥的影響，探討應(yīng)用過程中的優(yōu)勢(shì)及安全性，從而進(jìn)一步提高小兒腹股溝手術(shù)質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2017年10月—2019年6月經(jīng)平頂山市第一人民醫(yī)院行小兒腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療的84例患兒作為研究對(duì)象，其中采用喉罩的44例患兒為喉罩組，患兒年齡3～7歲，中位年齡4歲，身高82～142 cm，中位身高118 cm；體重14～41 kg，中位體重17.8 kg；體質(zhì)量指數(shù)13.4～16.9 kg/m2，中位體質(zhì)量指數(shù)14.8 kg/m2；手術(shù)部位：左側(cè)18例，右側(cè)26例，同期采用氣管插管的40例患兒為氣管插管組。患兒年齡3～7歲，中位年齡4歲，身高80～143 cm，中位身高121 cm；體重15～43 kg，中位體重18.3 kg；體質(zhì)量指數(shù)13.8～17.2 kg/m2，中位體質(zhì)量指數(shù)15.2 kg/m2；手術(shù)部位：左側(cè)16例，右側(cè)24例。兩組患兒在年齡、體重、身高、體質(zhì)指數(shù)和手術(shù)部位等基本臨床資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）男性，年齡3～7歲；（3）首次接受腹股溝疝手術(shù)治療者；（4）患兒家屬同意相關(guān)手術(shù)方案，自愿選擇術(shù)中通氣麻醉方案，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)或復(fù)發(fā)性腹股溝疝者；（2）既往有手術(shù)史者；（3）合并有心、肺、肝、腎等器官功能異常者；（4）合并有其他內(nèi)科疾病者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 患兒全身麻醉后，喉罩組采用ProSeal喉罩，氣管插管組采用氣管插管建立人工氣道，取截石位。于臍上5 mm作切口，根據(jù)患兒的年齡和體重建立6～10 mmHg的氣腹，置入5 mm 30?腹腔鏡探查雙側(cè)內(nèi)環(huán)情況，確定操作范圍無異常后，于患側(cè)腹直肌外側(cè)緣平肚臍處作3 mm切口，置入鞘芯套管，以抓鉗替代鞘芯，同時(shí)于內(nèi)環(huán)體表投影作切口，置入帶有絲線的疝氣針，刺入內(nèi)環(huán)口的疝囊頸，應(yīng)用已置入的抓鉗固定腹膜，使疝氣針沿疝囊頸外側(cè)向內(nèi)側(cè)完成體外荷包縫合打結(jié)。檢查無出血和殘留后，縫合切口，敷貼包扎。

1.3.2 觀察指標(biāo) （1）兩組患兒分別于術(shù)前1 d和術(shù)后24 h抽取靜脈血，采用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（White blood cell，WBC）、血糖，采用免疫比濁法分析C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），采用電化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（2）術(shù)中收集麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插管前（T1）、插管后即刻（T2）、手術(shù)完成后（T3）、拔管后即刻（T4）的收縮壓、舒張壓及心率水平。（3）術(shù)后呼吸道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

組間比較，喉罩組手術(shù)時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間以及首次插管成功方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但喉罩組術(shù)后疼痛程度相比氣管插管組減輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

組內(nèi)比較，術(shù)后兩組WBC、CRP、IL-6、TNF-α均較術(shù)前增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較術(shù)后喉罩組WBC、CRP、IL-6、TNF-α水平均低于氣管插管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

2.3 兩組患者術(shù)中血壓及心率水平變化

兩組患兒在T0、T1、T3收縮壓、舒張壓以及心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；喉罩組患兒T2、T4收縮壓、舒張壓以及心率低于氣管插管組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 術(shù)中血壓及心率水平變化

2.4 術(shù)后呼吸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

喉罩組術(shù)后僅發(fā)生1例呼吸系統(tǒng)感染；氣管插管組術(shù)后共發(fā)生呼吸相關(guān)并發(fā)癥6例，其中呼吸系統(tǒng)感染3例，咳喘2例，高熱1例。組間比較，喉罩組術(shù)后呼吸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于氣管插管組，但差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.443，P=0.035）。

3 討論

疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒腹股溝疝的主要手術(shù)方式，通過高位結(jié)扎能有效的縮窄腹股溝內(nèi)環(huán)，術(shù)后復(fù)發(fā)率極低［3］。隨著喉罩技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，操作簡(jiǎn)易、對(duì)局部組織創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢(shì)可以有效改善患者的醫(yī)療體驗(yàn)，雖然臨床多個(gè)領(lǐng)域的研究均證實(shí)，喉罩的應(yīng)用可有效降低患者呼吸相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于預(yù)后［4］，但對(duì)于相關(guān)手術(shù)方案在小兒腹股溝疝中的影響，國(guó)內(nèi)卻少有研究。

本研究結(jié)果顯示，相比氣管插管，喉罩在手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間以及首次插管成功率方面均無顯著優(yōu)勢(shì)。在炎癥反應(yīng)方面，本次研究選取了炎癥反應(yīng)的多個(gè)特異性指標(biāo)，既往的生理病理研究均證實(shí)，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的主要特點(diǎn)則是大量的外周細(xì)胞從T細(xì)胞中釋放，其中包括WBC、CRP和促炎細(xì)胞因子IL-6、TNF-α，而IL-6則可通過釋放CRP和降鈣素原刺激肝急性期蛋白的合成，因此IL-6水平往往被認(rèn)為是術(shù)后感染或其他感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測(cè)因子［5-6］。兩組患兒的血清炎癥指標(biāo)均顯示在術(shù)后24 h炎癥指標(biāo)水平較術(shù)前增高，這與手術(shù)創(chuàng)傷程度有關(guān)，在微創(chuàng)手術(shù)的諸多研究中的表現(xiàn)一致。在應(yīng)激反應(yīng)方面，手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致心率、呼吸、血流動(dòng)力學(xué)等多系統(tǒng)的變化，這些變化的不穩(wěn)定性是手術(shù)中并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，因此監(jiān)測(cè)和減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)是保證手術(shù)成功的重要因素之一。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒在麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管前以及手術(shù)完成后的心率、收縮壓、舒張壓水平變化特點(diǎn)一致，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在氣管插管時(shí)和拔管后即刻，喉罩患兒心率、收縮壓、舒張壓均明顯低于氣管插管患兒，相比氣管插管導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，喉罩顯示出了更佳的穩(wěn)定性。其次，由于兒童呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的特殊性，組織黏膜脆弱，氣道相對(duì)狹窄等均可對(duì)氣管插管的操作造成困難，即使在臨床手術(shù)操作者技術(shù)水平穩(wěn)定、首次插管成功率較高的情況下，也難免損傷組織黏膜，形成組織黏膜水腫出血，甚至可發(fā)生呼吸道痙攣，從而大大增加患兒術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究中術(shù)后患兒呼吸相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況也證實(shí)了，經(jīng)喉罩手術(shù)的患者術(shù)后僅1例呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生，與氣管插管患兒相比發(fā)生率顯著降低。

由此，本研究認(rèn)為腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)中采用喉罩治療小兒腹股溝疝可有效避免氣管插管過程中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成的影響，并通過降低對(duì)局部組織的損傷風(fēng)險(xiǎn)，從而減少術(shù)后呼吸相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。