高原地區表觀健康藏族成人凝血四項正常參考范圍的研究*

德吉卓嘎，冶生芳，澤仁曲措，郭 野

1.西藏自治區人民醫院檢驗科，西藏拉薩 850000；2.中國醫學科學院北京協和醫院檢驗科，北京 100730

血液凝固是血小板、血漿和血管內皮組織通過一系列復雜、動態的相互作用而形成，在機體止血過程中占重要地位。活化部分凝血激酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)和纖維蛋白原(FIB)的測定是一種常見的凝血功能檢測方法，是臨床患者常規術前止血功能篩查的項目，也是溶栓、抗凝劑治療的重要監測指標[1-3]。凝血項目的參考區間是臨床醫師進行診斷和做出決策的重要依據。目前不少實驗室直接使用《全國臨床檢驗操作規程》或儀器說明書上的參考區間。但個體屬性差異(如人種、民族、性別、年齡、居住地海拔等)可導致凝血篩查項目的測定結果出現差異。西藏是高原地區，主要人群為藏族。因此建立適合本地區的實驗室參考區間具有重要意義。

1 材料與方法

1.1研究對象 2015年1月至2019年12月在西藏自治區人民醫院(下稱本院)體檢的本地區健康藏族成人1 298例，經篩選各項實驗室及影像學檢測指標均未見異常改變。實驗分組：根據年齡劃分為5個亞組：Ⅰ組(18～<30歲)、Ⅱ組(31～<40歲)、Ⅲ組(41～<50歲)、Ⅳ組(51～<60歲)、Ⅴ組(≥60歲)。

1.2儀器與試劑 StagoSTA R Evolution全自動血凝儀及其配套分析試劑。該儀器每日按實驗室文件要求均進行完成室內質量控制檢測，確保所有項目均在質控后再進行標本檢測。

1.3標本采集 采集研究對象清晨空腹靜脈血2 mL，加入含枸櫞酸鈉的專業抗凝管內，3 000 r/min離心15 min，取血漿在室溫下2 h內完成APTT、PT、TT和FIB的檢測。

1.4篩查離群值 參照CLSI C28-A3文件[4]方法篩查離群值：對凝血4項指標測定結果按數值從小到大排序，將疑似離群值與其相鄰值的差值(D)與數據全距(R)相除，D/R 值應小于或等于1/3，若D/R>1/3，確定離群值并剔除。

2 結 果

2.1資料分布 在按照CLSI C28-A3文件方法篩查并剔除離群值52例。在1 298例患者中，男812例,女486例；年齡18～85歲,中位年齡48.55歲。經P-P圖法檢測APTT、PT、TT及FIB的測量值均符合正態分布。

2.2本研究參考區間與不同來源的參考區間比較 本研究4項凝血指標參考區間、Stago公司提供的參考區間及文獻參考區間[5]列舉如下，在不區分年齡和性別條件下，高原地區凝血4項指標和Stago公司及非高原地區參考范圍不盡相同，見表1。

表1 凝血4項指標的參考區間

2.3不同年齡組結果凝血4項指標比較 在1 298例患者中，Ⅰ組(18～<30歲)254例、Ⅱ組(31～<40歲)291例、Ⅲ組(41～<50歲)305例、Ⅳ組(51～<60歲)271例、Ⅴ組(≥60歲)177例。各年齡組間比較，APTT、PT、TT未提示差異。FIB檢測值在不同年齡組間，Ⅲ組較Ⅰ組FIB偏高，差異有統計學意義(P<0.05)；Ⅳ組、Ⅴ組較Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組FIB偏高，差異有統計學意義(P<0.05)。各年齡組間比較結果見表2。

表2 1 298例表觀健康藏族成人按年齡組統計APTT、PT、TT、FIB值

2.4不同性別間凝血4項指標比較 在1 298例患者中男 812例,女486例；兩性間APTT、PT、TT及FIB比較差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 1 298例表觀健康藏族成人按性別統計APTT、PT、TT、FIB值

表4 1 298例表觀健康藏族成人凝血4項指標的參考區間

3 討 論

凝血功能4項檢查是指導抗凝藥物監測、術前檢查、止凝血功能障礙、溶栓治療的必要檢查項目，對凝血機制相關疾病的診斷和治療意義重大[5]。缺氧時機體可出現紅細胞增多、血黏滯度增加、血小板黏附性及Ⅷ因子相關抗原增加，同時缺氧時血管內皮細胞受損，均可導致凝血功能改變[6-7]。平原人群進入高原環境后，機體會出現血液黏滯性和凝固性增加而處于高黏、高凝狀態[8]。西藏是青藏高原的主體，占國土面積的1/6，是我國藏族人群的主要聚集地，有全球最多的世居高原藏族，高海拔低氧分壓的環境造就了世居高原的藏族人群較平原地區人群有更強的適應高海拔環境的能力[9]。文獻報道[10]，在高原紅細胞增多癥患者FIB、APTT和TT均發生不同程度的改變，PT變化不明顯。探討世居西藏的藏族人群的凝血功能指標，建立本實驗室的凝血指標正常參考范圍具有重要臨床意義。

法國StagoSTA R 系列全自動凝血儀是目前較先進的凝血功能檢測儀器，采用了磁珠凝固法原理，該方法不適用光學系統，不受溶血、黃疸、脂血等對測定結果的影響，抗干擾力強，保證了結果的可靠性[11]。本研究使用的是StagoSTA R Evolution全自動血凝儀及其配套試劑，確定的西藏世居藏族表觀健康的成年的正常參考值范圍：APTT 29.45～43.80 s、PT 10.60～12.40 s、TT 14.19～17.88 s、FIB 2.00～4.53 g/L，與目前本院使用的參考范圍[12-14]有差異。這也證明了建立本地區實驗室凝血指標生物參考區間的必要性。

本研究顯示，本地區世居藏族成人PT、APTT、TT的正常參考范圍的上限均低于我國目前大多數地區使用的參考值。PT是使用凝血酶將纖維蛋白原轉化為不溶性纖維蛋白的時間，用于反映機體外源性凝血系統狀況的有效指標；APTT是內源途徑凝血系統較為敏感和常用的篩選指標。TT是在凝血酶的作用下將纖維蛋白凝聚成牢固凝塊的時間，是一種衡量纖維蛋白聚合能力的方法。APTT、PT、TT的降低表明機體處于一種高凝狀態。FIB是肝臟合成的一種糖蛋白，在血液凝固過程中可轉換為纖維蛋白，其在血漿中的濃度為2.00～4.00 g/L，血漿中FIB水平升高則提示凝血功能增強。機體血液呈高凝狀態參與了許多血栓性相關疾病的發生。在高原地區與血栓相關疾病的相關研究[15]結果與本研究一致，高原地區患者凝血功能障礙更加明顯，血栓疾病發病率高，病情嚴重。

文獻報道[14]，傳統凝血功能檢測發現高齡者較低齡者FIB水平升高，呈現相對高凝狀態。本研究結果，青壯年人群(Ⅰ～Ⅱ)組與中老年人群(Ⅲ～Ⅴ)組相比，本地區青壯年人群FIB水平低，差異有統計學意義，與文獻報道結果一致[14]。本研究還提示男性與女性人群比較，男性APTT、PT、TT較女性延長，FIB水平減低，差異有統計學意義(P<0.05)。藏族是居住海拔最高、適應歷史最長的高原世居人群，從整體、器官、細胞和分子層面上已建立起完善的氧傳送和氧利用系統，從而在世界高原人群中獲得最佳高原適應性。世居高原地區藏族、漢族冠狀動脈慢血流現象患者PT、D-二聚體、平均紅細胞體積、紅細胞分布寬度存在差異[15],建立本地的實驗室參考區間尤為重要。

綜上所述，檢測結果正常與否是輔助臨床診療的重要依據,而正確適用的生物參考區間則是判斷檢測結果正常與否的重要依據,不正確適用的參考區間,給患者會造成一定的傷害。因此各個實驗室應建立針對本地區本實驗室儀器的合適的參考區間具有重要的意義。