甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結評估及意義

周亮 盧林捷

【摘要】甲狀腺乳頭狀癌為一種臨床常見甲狀腺癌，據統計該疾病發生率呈逐漸上升趨勢。多數微小癌為低風險狀態，但仍有部分微小癌處于高風險狀態，多數患者治療效果不佳，且預后效果差，可能與微小癌淋巴結轉移相關。因此，術前明確診斷疾病發生的危險因素，這對于疾病手術方式選擇、預后評估、改善患者生活質量具有積極意義。本文通過綜述評估甲狀腺乳頭狀癌發病危險因素，并對其病情進行評估綜述分析。

【關鍵詞】甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結;預后;手術方式;發病影響因素

目前流行病學數據顯示，甲狀腺乳頭狀癌是近年來世界范圍內發病率增長較快的惡性腫瘤之一，其中又以甲狀腺微小乳頭狀癌的增長最為顯著。甲狀腺乳頭狀癌特別是PTCM的治療方式多年來一直存在爭議，對于淋巴結的手術清掃及清掃范圍一直未達成共識，不斷有試驗研究。因而本文就此進行綜述。

甲狀腺微乳乳頭狀癌治療方案的爭議

甲狀腺微小乳頭狀癌手術的爭議

甲狀腺癌手術分為甲狀腺腺體的處理及其引流區域淋巴結的清掃，對于甲狀腺的處理目前基本達成共識對于癌灶小于1 cm、沒有腺體外侵犯、cN0的患者，若行手術治療應采取腺葉切除，除非有明確的對側切除指征;這類小的、單發、腺體內癌灶，且患者無頭頸部放射史、家族性甲狀腺癌史，以及臨床發現的頸部淋巴結轉移，只需進行單側腺葉切除。在選擇恰當的患者中，單側腺葉切除（同時行單側中央區清掃）的患者在中位隨診17年后，其疾病相關生存率為98%。此外，通過選擇恰當的患者，單側葉切除后局部或區域復發率也可以控制在1%～4%，而且殘留對側葉切除率也可以少于10%;即便單側葉切除后復發，經過恰當治療并不影響其生存率。：因而我國《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（2016 版） 》推薦對于PTMC臨床上多采用一側腺葉+峽葉切除的手術方式，不宜強調全甲狀腺切除，建議根據臨床分期、危險評估及各種術式的利弊，同時一定程度上結合部分患者的意愿，細化外科處理原則，制定個體化治療方案。

目前關于PTMC引流區域淋巴結的處理仍處在較大爭議，對于大部分直徑<1 cm結節不常規推薦評估，1.0～4.0 cm 的 c N0 病人不常規推薦全或近全甲狀腺切除，不推薦對 T1、T2 和 c N0 病人行預防性中央區淋巴結清掃。 我國學者劉文等研究發現，直徑≤0.5 cm組和>0.5～1.0 cm 組病人中央區淋巴結轉移發生率分別為18.9%和 31.8%;而且，在直徑≤0.1 cm 的意外癌中，仍有3.6%（1/28）出現中央區淋巴結轉移。

甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結轉移的評估

頸部淋巴結轉移是甲狀腺癌的常見表現，甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結轉移尤為常見，而頸部淋巴結的狀態可以評估手術指征、指導手術方式、評估術后放射性碘治療，因而對PTCM淋巴結轉移的評估是治療的關鍵，。

評估頸部淋巴結轉移的影像學手段有多種，主要包括CT、超聲。方軍杰等回顧收集經臨床病理證實的甲狀腺微小乳頭狀癌患者526例資料，以淋巴結病理切片結果定為金標準，評估CT增強檢查對發現頸部淋巴結轉移，中央組淋巴結轉移，頸側組淋巴結轉移的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值。術前CT增強檢查評估中央組淋巴結有無轉移的敏感度為57.0%，特異度為94.5%，陽性預測值為81%，陰性預測值為85.4%;評估頸側組淋巴結有無轉移的敏感度為82.1%，特異度為98.1%，陽性預測值為82.5%，陰性預測值為98.3%。提出術前CT增強對于中央組淋巴結轉移的敏感度較低，而對于頸側組淋巴結轉移的敏感度及特異度尚可。

超聲是甲狀腺檢查的首選，張曉曉等回顧性分析2009年1月至2012年7月在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院行超聲檢查并進行甲狀腺手術的315例甲狀腺微小乳頭狀癌患者。以術后石蠟切片病理檢查結果作為金標準，計算術前超聲評估頸部淋巴結有無轉移、中央組淋巴結有無轉移、頸側組淋巴結有無轉移的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值，以術前超聲檢查評估中央組淋巴結有無轉移作為一項評估手段預測頸側組有無轉移，其敏感度為59.5%（25/42），特異度為92.8%（247/266）。6.4%（17/264）的術前超聲檢查判斷中央組淋巴結無轉移患者中術后頸側組淋巴結有轉移。4.3%（8/187）的術中冰凍切片病理檢查結果顯示中央組淋巴結無轉移患者中術后頸側組淋巴結有轉移。結論術前超聲檢查評估中央組淋巴結有無轉移的敏感度較低，術前超聲檢查評估頸側組淋巴結有無轉移的敏感度及特異度均較高。雖然認為超聲檢查是最為有效的手段，非常適用于常規檢查甲狀腺疾病，由于解剖位置及技術等因素限制，超聲檢查對中央區淋巴結轉移的檢出率并不滿意，部分PTMC患者術前未發現淋巴結轉移但術后病理證實有轉移或存在微轉移現象，超聲診斷頸部Ⅵ區（中央區）淋巴結轉移的效果亦差強人意，因此甲狀腺微小乳頭狀癌轉移性淋巴結的術前評估研究尚有待進一步深入。

綜上，甲狀腺癌是最常見的內分泌系統的腫瘤，其中又以甲狀腺微小乳頭狀癌的增長最為顯著，其發病率逐年增加。目前，關于PTMC的治療方案仍然不統一，早發現、早診斷、早治療的基本原則，推薦應該積極手術治療，推薦臨床上多采用一側腺葉+峽葉切除的手術方式，不宜強調全甲狀腺切除，并推薦行預防性中央區淋巴結清掃。

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