自我角色認同護理及玩偶干預在老年癡呆患者中的應用

趙佩

河南省南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院特需病區 473000

老年癡呆，又稱阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD），是好發于老年期及老年前期的原發性退行性腦病，即患者在無意識障礙的前提下，出現持續性邏輯思維分析與判斷，視空間辨認、情感控制等認知功能損害及狂喊亂叫、藏東西等精神行為障礙。在老年癡呆發病的中后期，高達85%的患者會出現激越行為，不但嚴重損害認知功能，威脅其身心健康與生存質量，且構成照顧者最主要的應激源，加重家庭和社會的負擔［1］。目前緩解癡呆患者激越行為的手段主要為藥物治療及非藥物干預。相比藥物治療的局限性，非藥物干預更易被患者所接受，治療效益及安全性也更高。玩偶療法作為近年來一種新型非藥物治療老年癡呆方法［2］，簡單易行、成本低、安全可靠，已被證實對緩解患者精神障礙、異常行為癥狀，改善其生命質量具有積極意義。研究表明，自我角色認同干預對于老年癡呆患者激越行為具有正面效應，利于延緩病情發展，增加患者正向情感反應與活動參與性，減少定向力障礙，改善生活質量［3］。自我角色認同護理是基于患者特定角色特征，從家庭、職業、興趣愛好、個人成就角度，提供與其人格特征相匹配的社會場景與實踐活動，幫助患者對自身充分感知與了解，將不同場景、時間、生活方式下的自我角色個性化整合歸一，從而增進其自我角色認知，明確自我價值，增強自信心，產生自我認同和肯定，消除情緒和心理狀態異常。本研究通過將自我角色認同護理聯合移情玩偶干預應用于住院期老年癡呆患者群體中，旨在探討其對老年癡呆患者激越癥狀控制及生命質量改善的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年2月至2020年1月選擇南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院收治的92例老年癡呆伴激越癥狀患者為研究對象。按照收治的順序分為對照組和觀察組，每組46例。（1）納入標準：符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）中國精神疾病診斷標準，年齡超過60歲，住院時間＞12周；可自行/協助下床活動；有自由聽說的能力，可良好地進行語言溝通；簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評分為10～20分；伴激越癥狀，符合柯恩-曼斯菲爾德激越情緒行為量表（CMAI）中相關診斷標準；有固定家屬陪護；簽署知情同意書。（2）排除標準：年齡＜60歲；重度癡呆；明確拒絕玩偶陪伴；服用鎮定劑或精神安定劑者；合并腫瘤、其他精神障礙；伴有重要臟器損傷者。本研究通過南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院醫學倫理委員會批準。對照組男22例、女24例，年齡（73.50±6.45）歲，AD 33例、血管性癡呆9例、混合性癡呆4例；文化程度：初高中及以下38例，大中專及以上8例；癡呆程度：輕度29例，中度17例。觀察組男24例、女22例，年齡（73.12±6.73）歲，AD 36例、血管性癡呆8例、混合性癡呆2例；文化程度：初高中及以下34例，大中專及以上12例；癡呆程度：輕度31例，中度15例。兩組患者的年齡、性別、病情等一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規護理，包括監督患者遵醫服藥，飲食護理，加強基本生活活動訓練，指導患者建立合理睡眠習慣，及時聆聽患者主訴，引導患者科學運動，鼓勵其通過唱紅歌、下棋、看書閱報等活動理性控制情緒等。觀察組在對照組的基礎上，實施自我角色認同護理聯合移情玩偶干預，由3名具備心理治療師資質的特需病房護士、4名神經內科護士、3名精神科主治醫師組成干預小組，所有小組成員均接受過系統培訓且經考核達標，培訓內容包括精神癥狀控制策略、癡呆癥治療措施、自我角色認同理論知識、玩偶療法臨床意義與實施現狀等。

1.2.1 自我角色認同干預方案 自我角色認同的確定以1對1的方式，由小組成員對患者、家屬實施動機式訪談，圍繞“患者人生中最重要的角色”“既往人生最具轉折性影響的角色”“患者自己肯定的角色”3個主題，了解患者對角色認定的感受，評估其特征性的自我認同角色，并據此設計個體化、個性化自我角色認同的干預方案。最終確定46例患者的角色認同特征中的主要角色為：家庭角色23例、職業角色12例、業余愛好角色9例、個人成就角色2例。干預方案每周實施3～4次，每次50～70 min，共干預12周。具體內容如下。（1）家庭角色認同。①家庭懷舊療法：展示患者日常生活視頻、心愛之物或親屬的照片，請患者辨認家庭成員身份，自述照片或物品背后的家庭故事，重溫家庭角色，并在家屬的幫助下，手繪簡單的家庭成員關系樹，回憶與親屬相聚或家庭互動的溫馨場景，10～15 min/次。同時，鼓勵患者完成力所能及的家務活動，如擦桌椅、疊衣收納、洗碗掃地、整理臥室等。②親屬錄音干預：利用翻閱資料、患者/家屬座談、專家咨詢方法，確定音頻內容的4個主題。家屬根據自身情況選擇在特需病房的宣教室或家里完成相關音頻的錄制，護士在錄制前向其現場講授相關錄制內容及要點，確保其充分理解并掌握。健康教育（2～3 min）：家庭主要照護者講解老年癡呆的自我防護事項；溫馨時刻（6～11 min）：由患者最親近的親屬錄制對患者的知心話，如陳年回憶、家庭成員近況及家庭期待等；患者感興趣的話題（2～5 min）：如自身經歷或成就、興趣愛好等；家庭所有成員對患者的祝福（1 min）。家屬每周錄制2～3個完整音頻，每個音頻時間不超過20 min。護士使用科室配備的手機進行錄音干預，每日9：00播放疾病宣教主題的錄音，午休時刻播放溫馨時刻主題或患者感興趣主題錄音，晚上臨睡前播放全家祝福主題的錄音。每周三或周日更新音頻播放。其他時間可根據患者意愿，循環播放既往音頻或音頻中的某個主題錄音。親屬錄音播放過程中，注意環境的安靜與舒適，必要時為患者佩戴耳機。職業角色促認同：依據其入院前職業類型，實施針對性工作場景、流程、內容的職業情景模擬訓練，引導患者積極參與角色體驗，逐步感受自身角色的魅力并認同自我角色。10～20 min/次。3例教師：為患者提供小黑板、粉筆、算盤及小學教材等，護士扮演學生，營造教學氛圍，向患者請教相關知識，請患者維持課堂秩序，模擬課堂提問和講解簡單數學題、誦讀古詩等，鼓勵患者自己排列數字及簡單的數字運算和/或拼寫字母，重拾職業愉悅感。6例農民：提供玩具型鐮刀、鋤頭等農用具，引導患者說出用途，同時展示5～6種農作物圖片，請患者說出其耕種的時間及方法，引導其從耕地、播種想象至收獲。1例廚師：提供玩具“廚房之家”積木、若干食譜及簡易食材，幫助和鼓勵患者回憶食物搭配及烹飪過程。1例修鎖工：為患者提供鉗子、螺絲刀、鎖具等，幫助其模擬開鎖或更換鎖具的過程。1例營業員：提供5種簡單的商品，引導其模擬商品交易過程。（2）業余愛好角色認同：6例戲曲愛好者，將其組建成1個團體，結合其生活時代背景及對傳統文化的需求，選取其喜愛的5段傳統越劇，包括梁祝、天仙配、百花公主、紅樓夢、西廂記，實施結構式團體音樂干預。每次干預過程均依照戲曲故事分享-習唱-簡單動作學習與模擬-歌詞/曲調識記的環節進行，注意全程引導患者表達情感及分享自我感受，以鼓勵為主，干預活動深度由淺入深、由快入慢，循序漸進。對1例愛好繪畫者，提供宣紙、畫筆、硯臺等，幫助和鼓勵其臨摹或描色，并將作品貼于病室及走廊進行共賞，每周干預2～3次，每次15～20 min，持續12周。對2例愛好旅游者，展示顏色鮮明的祖國山水圖或流行的旅游雜志，引導其闡述風景所在地及相關人文特色，家屬陪護旁邊，與患者共同回憶過往參觀過的風景名勝等。（3）個人成就性角色認同：1例為村支書，曾為農村經濟脫貧攻堅做出過貢獻；1例為農民企業家，所經營和銷售的產品曾暢銷國內外，多次被評為縣級勞動模范。由家屬提供患者的證書、獎勵文件及與政府領導合影等，引導患者大聲朗讀或反復翻閱相關內容，幫助與鼓勵其回憶為此殊榮所付出的努力，再次體驗該角色的感受和想法，重溫榮譽感及輝煌時刻，護理人員對患者的地位和能力給予及時贊賞，提高其個人成就感；每周干預3次，每次10～20 min。

1.2.2 移情玩偶干預方案（1）干預前準備：挑選硅膠玩偶，體型與正常幼童相仿，五官逼真，面部微笑，眼神固定，表情平靜安寧，眼睛可開合，體質柔軟、安全，重量較輕，頸部松軟，身著可愛童裝。（2）具體實施：入院第1天以贈送禮物的方式引入玩偶，告知患者這是治療期間陪伴身邊的好友，請其代為照護。觀察患者對玩偶的反應，若出現排斥，詢問患者的意見，讓其自行挑選其他玩偶。入院第3天，患者適應玩偶的陪伴，授權患者給其起名字，治療期間家屬和護士均使用此名。引導患者視玩偶為知己，學會與玩偶傾訴分享內心感受，鼓勵患者承擔玩偶“照料”責任，如喂飯、擁抱、梳妝打扮、撫觸等。每日9：00、15：00，在護士、家屬的陪同下，患者與玩偶互動60 min，持續干預3個月。護士先陪同患者在床上或床旁椅上與玩偶說悄悄話10 min；護士離開，引導患者與玩偶單獨相處，做互動游戲50 min。囑家屬門口暗處觀察，若患者出現煩躁、吼叫及毆打玩偶行為，立即制止，問清原因并安撫。1 h互動游戲結束后，護士告知患者，玩偶需休息、洗澡，以其可接受的方式帶走玩偶，禁忌粗暴或過度用力。需注意的是，同一病室的患者，發放的玩偶需著不同色澤衣服，1名患者固定1名玩偶，禁忌玩偶所有權混淆。患者與玩偶相處時，保證玩偶處于安全環境，避免將玩偶置于地板、陽臺或空調上。

1.3 觀察指標 （1）采用蒙特利爾認知篩查量表（MoCA）評估兩組的認知功能，該量表Cronbach'sα系數為0.857，特異性為0.862，具有較高的信效度，涉及11個檢查項目，總分0～30分，≥26分為正常，校正文化偏倚：受教育低于12年加1分。總分越高表明患者認知能力越好［4］。（2）采用CMAI評價兩組的激越行為，共29個條目，每個條目1～7分，總分36～252分，總分越高表明激越行為越重［5］。（3）采用老年癡呆生命質量量表（QOL-AD）評價兩組的生命質量，該量表Cronbach'sα系數為0.789，共13個條目，每個條目采用Likert 4級評分，得分13～52分，得分越低表明患者生命質量越低［6］。（4）采用社會功能評定量表（SSPI）評價兩組的社會功能，涉及日常生活能力、正常活動交往能力、社會性活動能力3個維度，每個條目采用Likert 4級評分，得分越低表明社會功能越差［7］。以上問卷和量表均在入院時、干預后6個月各發放1次，由指定的護士負責發放、回收及統計問卷，問卷填寫均由患者在護士的指導下完成。問卷有效回收率均100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的認知功能比較 干預前，兩組患者的MoCA各項目得分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后觀察組MoCA的視空間與執行功能、命名、語言、抽象、延遲回憶、定向得分及總分均高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.001）。具體見表1。

表1 兩組老年癡呆伴激越癥狀患者干預前后認知功能評分比較（分，±s）

表1 兩組老年癡呆伴激越癥狀患者干預前后認知功能評分比較（分，±s）

注：對照組實施常規護理，觀察組在對照組的基礎上實施自我角色認同護理聯合移情玩偶干預

項目視空間與執行功能命名注意語言抽象延遲回憶定向總分干預前觀察組（46例）3.05±0.70 2.01±0.43 3.75±0.93 1.51±0.49 1.27±0.55 3.07±0.65 3.68±0.94 18.35±1.93對照組（46例）3.02±0.73 2.03±0.41 3.71±0.95 1.52±0.46 1.23±0.57 3.04±0.67 3.73±0.91 18.39±1.88 t值0.201 0.228 0.204 0.101 0.343 0.218 0.259 0.101 P值0.841 0.820 0.839 0.909 0.733 0.828 0.796 0.920干預后觀察組（46例）3.95±0.74 2.83±0.59 3.79±0.94 2.13±0.55 1.76±0.46 4.01±0.81 4.69±0.97 23.14±1.64對照組（46例）3.10±0.65 2.05±0.36 3.70±0.88 1.59±0.53 1.29±0.41 3.05±0.87 3.63±1.03 18.51±2.23 t值5.853 7.654 0.474 4.795 5.173 5.478 5.081 11.318 P值＜0.001＜0.001 0.637＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者的激越行為比較 干預前，兩組患者的CMAI各項目得分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后觀察組CMAI的各項目得分及總分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.001）。具體見表2。

表2 兩組老年癡呆伴激越癥狀患者干預前后激越行為評分比較（分，±s）

表2 兩組老年癡呆伴激越癥狀患者干預前后激越行為評分比較（分，±s）

注：對照組實施常規護理，觀察組在對照組的基礎上實施自我角色認同護理聯合移情玩偶干預

組別對照組觀察組t值P值例數46 46軀體性攻擊行為干預前16.33±3.90 16.19±3.96 0.171 0.865干預后14.21±3.92 11.03±3.88 3.910＜0.001軀體性非攻擊行為干預前32.13±6.25 33.01±6.19 0.679 0.499干預后30.85±4.29 25.32±4.23 6.225＜0.001言語性激越行為干預前25.09±5.51 25.17±5.49 0.069 0.944干預后20.79±4.79 16.86±4.39 4.102＜0.001總分干預前73.36±9.39 73.30±9.42 0.031 0.976干預后67.56±7.92 60.24±7.63 4.514＜0.001

2.3 兩組患者的生命質量比較 干預前，兩組患者的QOL-AD各項目得分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后觀察組QOL-AD的各項目得分及總分均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.001）。詳見表3。

表3 兩組老年癡呆伴激越癥狀患者干預前后生命質量評分比較（分，±s）

表3 兩組老年癡呆伴激越癥狀患者干預前后生命質量評分比較（分，±s）

注：對照組實施常規護理，觀察組在對照組的基礎上實施自我角色認同護理聯合移情玩偶干預

組別對照組觀察組t值P值例數46 46軀體健康及行為順應性干預前5.81±0.66 5.84±0.61 0.230 0.820干預后6.42±0.53 7.74±0.65 10.675＜0.001精神心理狀態干預前7.05±0.71 6.98±0.68 0.483 0.630干預后10.13±0.73 11.79±0.87 9.914＜0.001生活環境及社會關系干預前10.08±0.69 10.03±0.73 0.338 0.737干預后11.93±0.95 13.26±1.07 6.304＜0.001生活滿意度干預前1.98±0.37 1.96±0.31 0.281 0.779干預后2.58±0.41 3.67±0.45 12.144＜0.001總分干預前25.05±1.29 25.01±1.31 0.148 0.883干預后31.12±1.37 36.53±1.65 17.109＜0.001

2.4 兩組的社會功能比較 干預前，兩組患者的社會功能各項目得分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后，觀察組患者的各項目得分及總分均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.001）。具體見表4。

表4 兩組老年癡呆伴激越癥狀患者干預前后社會功能評分比較（分，±s）

表4 兩組老年癡呆伴激越癥狀患者干預前后社會功能評分比較（分，±s）

注：對照組實施常規護理，觀察組在對照組的基礎上實施自我角色認同護理聯合移情玩偶干預

組別對照組觀察組t值P值例數46 46日常生活能力干預前5.28±0.62 5.24±0.64 0.310 0.760干預后6.81±0.70 8.79±0.88 11.943＜0.001正常活動能力和交往干預前8.68±0.75 8.71±0.72 0.196 0.845干預后13.21±0.91 15.74±1.03 12.485＜0.001社會性活動技能干預前7.31±0.81 7.37±0.76 0.366 0.715干預后10.23±0.74 12.57±0.73 15.268＜0.001總分干預前21.11±1.61 21.06±1.63 0.148 0.883干預后31.53±1.49 37.72±1.57 19.396＜0.001

3 討 論

自我角色認同護理聯合移情玩偶干預有助于增強老年癡呆患者認知功能，改善其激越行為。老年癡呆為一種慢性進行性退變疾病，隨著癡呆程度的加重，患者認知功能明顯衰退，醫護人員、家屬與其正常交流極為困難，導致其自我角色認同度持續降低，出現類似于成人創傷后應激綜合征的情感與生活激越行為，如反復詢問/重復同一問題、不恰當地穿著、藏匿物品或喜拾垃圾、情緒易激惹、身體攻擊行為等，且患者認知障礙程度越低，其激越行為越呈顯著惡化的趨勢，從而誘發患者意外或病情加重，家庭照顧極其困難，嚴重影響患者及家屬的生命質量。研究表明，幫助老年癡呆患者促進自我角色的認可，可加速其理解力、記憶力的恢復，增進自我意識，緩解激越癥狀［8］。自我角色認同護理圍繞患者對自我角色認同的特征，針對其個性化的角色認同類型，實施針對性干預，幫助患者重新自我定位，更真實客觀地認知自我、體驗自我、評價及調控自我，從而有效改善患者的認知水平，最大限度地減少激越行為。患者住院后與家屬分離，加之生理功能的減退，孤獨、抑郁等負性情緒更明顯，通過展示家庭照片、視頻、與家屬積極互動交流等家庭懷舊策略，可增強患者與親屬的溝通交流，幫助其尋找自我認可角色，消除自我歧視，強烈感受到家庭的溫暖，緩解病恥感，感知其家庭地位的重要性，確立自我價值感。基于患者對家屬的依賴性和信任，實施家屬錄音教育具有較強的認知刺激性，相關音頻教育循環播放頻率更多，借助明顯聲音刺激引發患者大腦定向反射，減少神經內分泌壓力信號的釋放，患者更樂于傾聽和接受相關健康知識，注意力更集中，從而顯著影響患者腦神經活動產生，延緩認知衰退的進展，進一步提升相關治療依從性。職業角色情景模擬，可給予患者不同的角色認同，使其重拾職業體驗，模擬正常地與人交往，并在交往過程中不斷地調整自我心態，學會正確處理人際關系，增進社會交往能力，逐步體驗到自信與尊重，并產生相應的正性認知改變，從而重構積極自我，增強自我價值感，提高行為自控能力，改善其激越行為。引導患者積極參與家務勞動，可提高患者日常生活能力及活動參與性，獲得家庭自信和尊嚴感。學習和重建既往的興趣愛好，可幫助患者尋回自我，促進現實感知與再認識，收獲成就和滿足感。借助展示個人證書、獎杯等榮譽性象征，實現患者成就角色的強化，可促進患者對既往輝煌經歷的回憶，在記憶中尋求完善感和存在感，重建與社會聯系，增進社會適應性，提高自我效能，樹立成功回歸社會的信心，從而心情愉悅，實現自我完善。研究證實，老年癡呆患者感情脆弱無力，對家人極其依戀，玩偶療法可及時消除其無助感，滿足其家人不在身邊時的基本心理需求，繼而有效控制其因缺乏安全感誘發的相關激越行為［9］。移情玩偶干預輔助自我角色認同護理，可對老年癡呆患者協同發揮促認知降激越癥狀的效應，有效彌補其家屬陪伴空檔期的情感渴望，在實現自我角色完善的基礎上，通過與玩偶撫育、擁抱和唱兒歌等活動接觸，配合醫護人員的干預引導，進一步建立強大親情關系，獲得內心安全感和保護，有效鍛煉認知功能、概念水平、思維能力及溝通能力，顯著增強行為執行力與控制力，避免社交缺陷，重拾回歸家庭、職業、社會的信心，從而恢復社會角色的認同，改善相關精神行為癥狀。本研究中，干預后觀察組MoCA總分、社會功能得分均高于對照組，CMAI總分低于對照組（均P＜0.001），表明自我角色認同護理聯合移情玩偶干預，對提高老年癡呆患者認知功能、社會功能，降低激越與攻擊行為療效顯著，與蔡曉艷等［10］研究結果相似。

自我角色認同護理聯合移情玩偶干預可顯著改善老年癡呆患者的生命質量。生命質量是評價老年癡呆患者身心康復狀況最典型的指標。研究證實，患者家庭、社會角色認同的恢復與強化，利于降低與控制其激越癥狀，提升其生命質量［11］。自我角色認同護理幫助患者重新體驗了發現自我、激發自我潛能、自我認同強化的歷程，在此歷程中，患者獲得較強的工作記憶能力和生活自理能力，具化概念理解，完成職業成就和與個人價值再建認同過程，收獲親情，讓心靈有歸屬，情感有寄托，重燃對生活的熱情，對生命充滿了無限渴望與期待。同時，與玩偶的日常親密活動配合，也能再次喚起患者為人父母的記憶與認知，通過情感條件創造，患者心情更愉悅，進一步鞏固其角色定位，增加快樂滿足行為，增進社交能力、社會興趣和情緒控制能力，緩解激越行為，并提高其生命質量。本研究中，干預后觀察組QOL-AD的各維度得分及總分均顯著高于對照組（均P＜0.05），表明自我角色認同護理聯合移情玩偶干預可全面提高老年癡呆患者自我效能，改善其心理狀態及敵對行為，對促進其生命質量具有重要意義。

總之，自我角色認同護理聯合移情玩偶干預應用于老年癡呆患者中，可有效降低患者的激越行為，改善其認知功能，提高其社會技能和生命質量，延緩疾病發展，加速康復，值得推廣。