改良根除術聯合自體植皮術治療乳腺癌的效果觀察

賈子峰

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,其發病率高居女性惡性腫瘤首位,因發病早期不具備典型的臨床癥狀和體征,使得大部分患者在確診時已處于中期階段,該階段腫瘤細胞極容易發生脫落轉移,對患者生活品質和生命安全構成嚴重的威脅［1］。為預防患者該階段腫瘤細胞持續增值和擴散,需應用外科手術的方式切除腫瘤,目前常用的手術為乳腺癌改良根除術,該手術較傳統手術方法在一定程度上降低對患者乳房的損傷,且在安全性方面得以保障,但該手術容易造成患者術后出現皮瓣壞死,并使手術切口不美觀［2,3］。本次研究在乳腺癌改良根除術的基礎上聯合自體植皮術,并對該聯合手術臨床療效進行探討和分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年2 月～2020 年3 月收治的100 例乳腺癌患者,應用計算機隨機排序的方式將患者分為對照組和研究組,每組50 例。對照組患者年齡29～68 歲,平均年齡(50.8±7.3)歲；其中管內癌3 例,低分化癌6 例,浸潤性導管癌41 例。研究組患者年齡28～67 歲,平均年齡(50.7±7.6)歲；其中管內癌5 例,低分化癌7 例,浸潤性導管癌38 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本次臨床研究符合赫爾辛基宣言,并已通過醫院倫理委員會審核和批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①患者初診均為Ⅰ～Ⅲ期原發性女性乳腺癌；②患者體質量指數(BMI)在21～27 kg/m2,無糖尿病,無皮膚結締組織病、其他惡性腫瘤、結核等影響皮膚愈合的因索；③患者均滿足改良根除術手術指征；④患者乳腺癌細胞未發生脫落或轉移情況；⑤患者及家屬均知曉本次研究內容并已簽署知情同意書。排除標準：①采取其他手術方式的乳腺癌患者；②局部晚期乳腺癌患者；③一般資料缺失或中途退出患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行改良根除術治療。采用Stewart 橫切口行保留胸大肌及胸小肌的乳腺癌改良根治術。Stewart 橫切口是以腫瘤為中心做橫梭形切口,切緣距腫瘤最少3.0 cm。該切口術野暴露充分,能較好進行腋窩及三角胸肌淋巴結清掃。潛行游離皮瓣上至鎖骨下緣,下止于肋弓處,內達胸骨線,外達背闊肌前緣。用電刀分離皮瓣,以血管鉗夾真皮層做對抗牽引,不使用艾利氏鉗。皮瓣除腫瘤附近3.0 cm 不保留脂肪外,其他部位可保留薄層脂肪,距離真皮層約0.3 cm,以免破壞皮下血管網,但遠離切口皮瓣逐漸增厚。對明顯的動脈出血,以結扎止血為主,避免片狀電凝。術中清除胸大肌、胸小肌之間的脂肪、淋巴組織,仔細解剖腋靜脈,清除腋窩各組淋巴結；分離出胸長神經、胸背神經及伴行的血管予以妥善保護。引流方式采用單純閉式負壓引流,于沖洗完畢后胸骨旁和腋中線各放置對組織刺激小,彈性好,不易壓癟、堵塞的多孔引流管1根,另戳孔引出固定,切口及引流管口用敷貼固定。術后要使負壓引流器一直處于負壓狀態,使皮瓣與胸壁緊密貼合。皮瓣切口的縫合可用4-0 可吸收縫線皮內連續縫合,此種縫合對合皮膚嚴密,有利于減輕皮瓣張力,而且不用拆線,愈合后瘢痕輕。

1.3.2 研究組 行改良根除術聯合自體植皮術治療,改良根除術具體操作同對照組,自體植皮術的手術方法：改良根治術術后根據患者具體切口大小以及皮瓣壞死的面積來預估需要進行植皮處理的面積,自體皮選擇患者腹部同側或對側,取皮時對皮膚進行消毒,在切取皮瓣組織過程中對相應的皮膚組織進行適當保留,以保證皮下0.3～0.5 cm 后的毛細血管網層結構和脂肪層結構得以保留,將切口拉攏后分層進行縫合,并清除多余的脂肪僅保留供血系統,在植皮中央位置扎好小孔后于改良根除術的切口處皮膚縫合,并置引流管。

1.4 觀察指標及判定標準 對比兩組患者手術情況,皮瓣壞死與淋巴水腫發生情況,二次植皮率。手術情況統計患者手術時間、術中出血量、引流時間以及住院時間4 項。術后皮瓣壞死寬度可分為Ⅰ～Ⅲ級,寬度＜2 cm 為Ⅰ級；寬度在2～5 cm 為Ⅱ級；寬度＞5 cm 為 Ⅲ級?；紓壬现馨退[分為Ⅰ～Ⅲ級：Ⅰ級：上臂體積增加＜10%,一般不明顯,肉眼不易觀察出,多發生在上臂近端內后區域；Ⅱ級：上臂體積增加10%～80%,腫脹明顯,但一般不影響上肢活動；Ⅲ級：上臂體積增加＞80%,腫脹非常明顯,累及范圍廣,可影響整個上肢,并有嚴重的上肢活動障礙。術后6 個月內觀察患者植皮情況,并統計需要二次植皮的患者。

1.5 統計學方法 采用SPSS25.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況對比 兩組患者引流時間對比差異無統計學意義(P＞0.05)。研究組手術時間、住院時間均長于對照組,術中出血量大于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術情況對比()

表1 兩組患者手術情況對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.2 兩組患者皮瓣壞死與淋巴水腫發生情況對比 研 究組患者皮瓣壞死與淋巴水腫發生率均明顯低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者皮瓣壞死與淋巴水腫發生情況對比［n(%)］

2.3 兩組患者二次植皮率對比 術后隨訪6 個月發現,研究組需要二次植皮的患者1 例,二次植皮率為2.00%(1/50)；對照組需要二次植皮的患者9 例,二次植皮率為18.00%(9/50)；研究組患者二次植皮率低于對照組,差異有統計學意義(χ2=7.111,P=0.008＜0.05)。

3 討論

目前針對前中期乳腺癌的治療方法主要采用改良根除術,即通過在保留患者胸大肌及胸小肌的前提下應用Stewart 橫切口逐層剝離皮瓣及肌肉組織,完成腋窩及三角胸肌淋巴結清掃后保護周圍神經及血管組織并逐一進行縫合,并在完成手術后配合單純持續負壓引流進一步改善相關臨床癥狀,并防止皮下積液、淋巴水腫的癥狀發生［4-6］。該手術方式相較于傳統乳腺癌外科手術,能有效預防乳房缺失、胸壁毀損等情況,并且手術切口較小,可減少對患者軀體的影響,在安全性 方面可得到保障［7］。但從宋棟等［2］的臨床研究發現,患者在完成乳腺癌改良根除術后容易因皮膚縫合張力過大而導致局部血液循環不良發生皮瓣壞死,不利于手術的預后,同時還使得在患者患乳一側留下瘢痕,嚴重影響美觀度。因此本次研究考慮將在常規改良根除術的基礎上聯合自體植皮術進行治療。考慮到自體植皮術對取皮要求較高,因此選擇的移植皮來自皮下脂肪組織和毛細血管組織豐富的腹部,以此來實現患者自體植皮一次性成功,從而促使乳房的皮瓣恢復［8,9］。從本次研究成果可知,除引流時間外,研究組患者的手術時間及住院時間均長于對照組,術中出血量大于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。其原因是：研究組患者在完成了改良根除術后為確保其預后以及皮瓣不壞死,因此較對照組多實施了自體植皮術,對比兩組患者皮瓣壞死、淋巴水腫發生率以及二次植皮率后可知,研究組患者皮瓣壞死、淋巴水腫發生率以及二次植皮率均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。本次研究中研究組患者在自體植皮術后發現幾點需要注意的地方：①對全厚皮片進行切取時,需確保皮瓣厚度均勻,防止發生壞死的情況；②植皮過程中,需綜合考慮受皮處縫合張力,過松或過緊都可能引發皮下積液；③植 皮時需要徹底止血,妥善處理皮下積血積液,防止皮片缺血［10］。此外,本次研究在改良根除術后應用單純持續負壓引流,相較于常規加壓包扎,該引流方法通過應用引流器將植皮部位一直保持在負壓狀態,使皮瓣和胸壁能緊密貼合,以此來預防因不恰當的加壓包扎引發的靜脈回流受阻及動脈血液供應障礙以及皮瓣壞死,從而保證乳腺癌改良根除術的成功率。

綜上所述,乳腺癌患者采用改良根除術聯合自體植皮術治療,能顯著預防術后皮瓣壞死與淋巴水腫的發生,并降低二次植皮的可能性,該聯合手術具有較高的臨床應用價值。