多囊卵巢綜合征患者高雄激素體征與化驗指標間的相關研究

李金玉 郁琦

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一種異質性的疾病,多數患者具備無排卵、高雄激素和多囊卵巢等基本現象,但又帶有自身機體的特點。PCOS 者占女性雄激素過高疾病的85%左右,血雄激素增高是PCOS 的核心［1］。評價雄激素的指標較多,TT、DHEAS、雙氫睪酮(DHT)、FAI 和游離睪酮(FT)等。本 研究以82 例PCOS 患者為研究對象,研究高雄激素體征多毛、痤瘡與化驗指標間的相關性,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京協和醫院門診2015 年9 月～ 2016 年2 月收治的82 例PCOS 患者作為研究對象,年齡 22～38 歲,平均年齡(30.71±3.05)歲。納入標準：年齡18～40 歲；符合PCOS 診斷標準；神志清楚,患者或家屬對本研究知情同意。排除標準：伴有高血壓病、糖尿病、腎病、腎上腺皮質增生癥、高泌乳素血癥、甲狀腺功能紊亂等慢性疾病者；伴有惡性腫瘤者。

1.2 診斷標準 依據2010 衛生部(現衛健委)的PCOS 診斷標準：月經稀發、閉經或不規則子宮出血是PCOS診斷的必須條件,另外,需符合下列兩項中的任何1 項,即可診斷為疑似PCOS：①高雄激素的臨床表現或高雄激素血癥；②超聲表現為多囊樣改變(polycystic ovary,PCO),一側或雙側2～9 mm 卵泡≥12 個,或卵巢體積≥10 cm3［卵巢體積=0.5×長徑(cm)×橫徑(cm)×前后徑(cm)］。具備上述疑似PCOS 診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷。

1.3 方法 當日脫鞋免冠、穿單衣由專人測定身高、體重,計算BMI。由2 名有經驗的醫師檢查患者上唇、下頜、上臂、大腿、胸部、上腹、下腹、背上部、腰骶部9 個激素相關部位是否多毛,面部、前胸、后背是否有粉刺、丘疹、膿皰及皮損,并進行分級。于月經周期2～4 d(閉經者和月經稀發者日期不限) 早晨空腹 采集靜脈血,測定卵泡刺激素(FSH)、LH、雌二醇(E2)、TT、催乳激素(PRL)、孕酮(P)、DHEAS、SHBG 等。FAI 計算方法：FAI=TT×100/SHBG。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 BMI 參照世界衛生組織(WHO)亞太地區標準,BMI≥25 kg/m2者為肥胖患者,BMI＜25 kg/m2者為非肥胖患者。

1.4.2 多毛評分 高雄激素多毛表現采用改良Ferriman Gallwey(mFG)評分法［2］：①上唇、下頜、上臂、大腿、胸部、上腹、下腹、背上部、腰骶部9 個激素相關部位中任一部位出現粗硬長毛,并對其進行評分,各部位的評分介于0～4 分,0 分為沒有毛發生長,4 分為毛發生長明顯男性化,與成年男性相似,最終的mFG 評分為各部位評分之和(0～36 分)［3］,總分≥5 分診斷為多毛［4］。

1.4.3 痤瘡分級 面部、前胸、后背等處連續3 個月以上多發痤瘡。痤瘡評分標準：痤瘡嚴重程度根據Pillsbury 評分標準進行分級,0 級：無痤瘡；輕度Ⅰ級：粉刺為主,少量丘疹,膿皰,總皮損數≤30 個；中度 Ⅱ級：粉刺和中等量丘疹,膿皰,總皮損數31～50 個；中度Ⅲ級：大量丘疹,膿皰,總皮損數51～100 個,結節數＜3 個；重度Ⅳ級：結節/囊腫性痤瘡或聚合性痤瘡,總皮損數＞100 個,結節/囊腫數≥3 個。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用線性相關分析。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

82 例患者中,肥胖患者占59.8%(49/82),非肥胖患者占40.2%(33/82)；多毛0 分患者占32.9%(27/82),多毛1 分患者占24.4%(20/82),多毛2 分患者占28.0%(23/82),多毛3 分患者占8.5%(7/82),多毛≥4 分患者占6.1% (5/82)；痤瘡0 級患者占40.2%(33/82),痤瘡Ⅰ級患者占29.3%(24/82),痤瘡Ⅱ級患者占8.5%(7/82),痤瘡Ⅲ級患者占2.4%(2/82),痤瘡Ⅳ級患者占19.5%(16/82)。伴有多 毛或痤瘡的患者占85.4%(70/82),無多毛及痤瘡的患者占14.6%(12/82)。多毛評分、痤瘡分級與BMI、FAI、LH、DHEAS、TT 間無相關性(P＞0.05)。見表1,表2,表3。

表1 不同多毛評分患者的FAI、LH、DHEAS、TT 水平比較()

表1 不同多毛評分患者的FAI、LH、DHEAS、TT 水平比較()

表2 不同痤瘡分級患者的FAI、LH、DHEAS、TT 水平比較()

表2 不同痤瘡分級患者的FAI、LH、DHEAS、TT 水平比較()

表3 多毛評分、痤瘡分級與BMI、FAI、LH、DHEAS、TT 的相關性分析

3 討論

PCOS 是常見的生殖內分泌代謝性疾病,嚴重影響患者的生命質量、生育及遠期健康,臨床表現呈高度異質性,診斷和治療存在爭議,治療方法的選擇也不盡相同［5］。北京地區PCOS 患者中向心性肥胖、脂代謝紊亂、胰島素抵抗和高胰島素血癥的發病率較健康女性明顯升高；同時具備排卵異常和高雄的亞型患者脂代謝紊亂及胰島素抵抗可能比較嚴重,而月經正常的亞型和無高雄的亞型其代謝變化相對比較溫和,臨床應加以區分并強調個體化治療［6］,因此要注重患者是否伴高雄。

雄激素中以睪酮(T)和DHT 活性為最高,后者又為前者的2～3 倍,DHEA 和雄烯二酮(A4)的活性較弱,前者為T 的10%～20%,后者為T 的5%。血T 中的80% 與SHBG 結合,19%與白蛋白結合,1%為游離狀態。SHBG 與DHT 結合力最大,3 倍其與T 的結合力,與T結合力是與E2結合力的3 倍,故SHBG 的水平很大程度上影響著T 的生物作用發揮［1］。有研究結果顯示,在PCOS 臨床診斷過程中,A4 含量和FAI 值具有較好的參考意義,可在臨床實踐中廣泛應用［7］。有研究結果顯示,PCOS 患者中的TT、DHEAS、A4 以及FAI 等水平均高于非PCOS 女性,但是SHBG 低于非PCOS 女性。FAI 對臨床具體病癥的檢測靈敏度也較高［8］,可見一些雄激素的化驗指標能很好的評價患者的雄激素狀態。目前各種直接檢測血清FT 的方法由于缺乏敏感性且特異性并不可靠,可通過計算生物活性睪酮或使用FAI間接評價FT水平。A4和DHEAS診斷PCOS的作用有限,在TT 或FT 水平不高的情況下,可考慮對其進行檢測,主要用于排除其他原因引起的高雄激素血癥［9］。

對于高雄表現,90.9%的女性尋常型痤瘡患者伴發不同形式月經異常,其中痤瘡受月經周期影響者痤瘡嚴重程度更重,且更容易出現性激素水平異常。女性尋常型痤瘡患者伴發高雄相關皮膚問題,如油性皮膚、脂溢性皮炎及多毛等多見,其中多毛與痤瘡嚴重程度顯著相關。不良生活習慣如睡眠不足可引起性激素水平改變,并與痤瘡嚴重程度呈正相關［10］。有項流行病學調查研究結果顯示,痤瘡患者中,單純痤瘡占64.3%,高雄激素血癥占18.3%,PCOS 占17.4%,PCOS 組血清A4 明顯高于對照組。當門診遇到有痤瘡的育齡婦女時,醫生應考慮PCOS、高雄激素血癥或單純痤瘡［11］。我國總人口中多毛癥的患病率為10.5%,并且隨著年齡的 增長而下降：20～25 歲、26～30 歲、31～35 歲、36～40 歲 和41～45 歲婦女的多毛癥患病率分別為14.4%、10.7%、7.9%、3.6%和1.5%。此外,多毛女性中痤瘡、月經不調、PCOS 和黑棘皮病的發病率顯著增加［12］。對于多毛,mFG 得分≥5 分為不正常,約占中國女性診斷PCOS 可能性的50%；嘴唇和上背部是頭發生長的最常見位置,但就嚴重情況而言,嘴唇和大腿是毛發生長的最常見位置。通過mFG 評分對診斷PCOS 具有很好的預測價值,多毛癥在PCOS 中比在普通人群中更為普遍［13］。雖然PCOS 預測診斷PCOS 價值高,但本研究中PCOS患者mFG 評分≥4 分僅占4.9%(4/82),所占比例較低。在一項719 例PCOS 患者的研究中,多毛占6.1%,痤瘡占13.3%,高雄激素占21.1%,超聲檢查多囊卵巢占94.2%,月經異常占88.6%。大約1/3 的PCOS 患者有胰島素抵抗。最常見的PCOS 表型是非高雄激素表型(O+P)。PCOS 患者高雄激素血癥、多毛癥、肥胖和胰島素抵抗的發生率較低［14］,與本文多毛癥發生率低一致。可見高雄體征對PCOS 的評價也很有意義,但是我國PCOS 患者的高雄體征發生率偏低。高BMI 的PCOS 婦女更易于發生臨床或生化指標上的高雄激素紊亂。高雄激素血癥與高雄激素體征之間可能不存在明顯的相關性。在雄激素個體差異的敏感性方面,需要進行更深入的研究［15］。本研究旨在研究高雄激素化驗指標與高雄激素體征間有無相關性,本研究中多毛0 分患者32.9%,所占比例較高,無痤瘡患者占40.2%,所占比例較高,且痤瘡與多種因素相關,需擴大病例數量進一步研究,同時也更能說明PCOS 患者的異質性。本研究結果顯示,多毛評分、痤瘡分級與BMI、FAI、LH、DHEAS、TT 間無相關性(P＞0.05)。但有項研究顯示,在診斷PCOS 患者高雄激素血癥生化指標中,建議采用檢測患者血清FT 水平來替代臨床常規使用的TT,因為FT 不僅可以更準確的反映T 的生物學水平,在診斷上有較高的檢出率,而且更能反映PCOS 患者胰島素抵抗水平,降低漏診率,指導臨床治療,適合在臨床上推廣［16］。因此需要加緊開發臨床實用的FT 測定方法,以便更好的指導臨床。

綜上所述,PCOS 患者的雄激素各項化驗指標與雄激素體征(多毛及痤瘡)間無相關性,醫務工作者在臨床診療中應更關注高雄激素的癥狀。