全麻下胸腔鏡手術患者麻醉蘇醒期低氧血癥發生的影響因素分析

何嘉璟 馮曉嵐

上海交通大學醫學院附屬新華醫院麻醉與重癥醫學科，上海 200092

胸腔鏡手術作為胸肺科常用術式，相比開胸手術具有創傷小、并發癥少等優勢，利于患者早期康復[1]。但報道指出，胸腔鏡手術中肺通氣不足可能會引發術后低氧血癥，而低氧血癥發生后會降低患者免疫力、增加切口感染風險，還可能會引發呼吸系統并發癥[2-3]。研究顯示，低氧血癥與認知功能密切相關，肺疾病患者發生低氧血癥會導致腦動脈血中氧含量減少，造成腦氧供失衡，從而損傷腦組織，引發認知功能障礙[4]。因此，明確全麻下胸腔鏡手術患者麻醉蘇醒期發生低氧血癥狀況及相關影響因素，對臨床擬定針對性干預方案有積極意義。陳坤等[5]研究結果顯示，合并糖尿病、創傷性頸髓損傷等可能是全麻下頸椎手術患者術后發生低氧血癥的影響因素。但此項研究針對的是頸椎手術患者，有關全麻下胸腔鏡手術患者麻醉蘇醒期發生低氧血癥影響因素的研究尚不多見。鑒于此，本研究旨在探討全麻下胸腔鏡手術患者麻醉蘇醒期發生低氧血癥狀況及相關影響因素。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院醫學倫理委員會批準。分析2019 年10 月至2020 年10 月上海交通大學醫學院附屬新華醫院收治的150 例全麻下行胸腔鏡手術患者的臨床資料，150 例患者中男79 例，女71 例；年齡33～62 歲，平均（47.53±4.33）歲；體重指數（body mass index，BMI）17.3～24.8 kg/m2，平均（20.98±1.04）kg/m2；美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）[6]分級：Ⅰ級49 例，Ⅱ級77 例，Ⅲ級24 例；手術類型：縱膈腫瘤切除37 例，肺葉部分切除術71 例，肺段切除29 例，全肺切除術13 例。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①有胸腔鏡手術指征，且擇期行胸腔鏡手術；②ASA 分級為Ⅰ～Ⅲ級；③術中選用單肺通氣；④凝血功能、免疫系統正常；⑤認知功能正常，可配合研究。排除標準：①合并先天性心臟病、腎衰竭等重要臟器病變；②合并感染性肺炎、乙型肝炎等感染性疾病；③胸腔鏡術中轉開胸手術；④單肺通氣轉雙肺通氣模式；⑤胸腔鏡手術聯合其他手術；⑥哺乳或妊娠期婦女。

1.3 研究方法

1.3.1 低氧血癥評估 于麻醉蘇醒期，參照相關標準[7]，結合氧合指數（動脈氧分壓/吸入氧濃度）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氣分析、肺功能檢查等評估患者低血氧癥發生狀況。依據是否發生低血氧癥，分為發生組及未發生組。

1.3.2 基線資料收集 設計基線資料填寫表，詢問并記錄患者相關基線資料，內容包括①一般資料：性別（男、女），年齡，BMI[體重過低（＜18.5 kg/m2）、正常范圍（18.5～24 kg/m2）、超重（＞24 kg/m2）]，ASA 分級（Ⅰ～Ⅲ級）、手術類型（縱膈腫瘤切除、肺葉部分切除術、肺段切除、全肺切除術），合并基礎疾病[高血壓（符合高血壓相關診斷標準[8]）、糖尿病（符合糖尿病相關診斷標準[9]）、高脂血癥（符合高脂血癥相關診斷標準[10]）]，手術體位（仰臥位、側臥位）等；②實驗室指標：胸腔鏡手術前，采集患者空腹肘靜脈血5 ml，分別置于兩支肝素抗凝管內，其中一支以4000 r/min 離心10 min，離心半徑為10 cm，采集血清用放射免疫分析法測定白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反應蛋白（Creaction protein，CRP）水平，檢測試劑盒（生產批號：20190613）購于上海紀寧實業有限公司，檢驗流程嚴格按照試劑盒說明書進行；另一支用全自動血液分析儀（武漢醫捷訊安商貿有限公司，型號：BC-5120）測定血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料經Shapiro-Wilk 正態分布檢驗，符合正態分布計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的改用中位數（M），四分位數（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料用秩和檢驗。全麻下胸腔鏡手術患者麻醉蘇醒期發生低氧血癥影響因素分析采用logistic回歸分析。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全麻下胸腔鏡手術患者麻醉蘇醒期低氧血癥發生情況

150 例全麻下胸腔鏡手術患者中，42 例發生低氧血癥，發生率為28%（42/150）。

2.2 全麻下胸腔鏡手術患者麻醉蘇醒期發生低氧血癥的單因素分析

兩組BMI、合并糖尿病、手術體位及IL-6、CRP水平比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 全麻下胸腔鏡手術患者麻醉蘇醒期發生低氧血癥的單因素分析

2.3 全麻下胸腔鏡手術患者麻醉蘇醒期發生低氧血癥的多因素分析

將“2.2”中差異有統計學意義（P ＜0.05）的變量作為自變量并進行變量說明與賦值（表2），將全麻下胸腔鏡手術患者麻醉蘇醒期低氧血癥發生狀況作為因變量（1=發生，0=未發生），經logistic 回歸分析結果顯示，超重、合并糖尿病、仰臥位手術、IL-6 與CRP 過表達是全麻下胸腔鏡手術患者麻醉蘇醒期發生低氧血癥的影響因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表3。

表2 自變量說明與賦值

表3 全麻下胸腔鏡手術患者麻醉蘇醒期發生低氧血癥的多因素分析

3 討論

胸腔鏡手術中行單側肺通氣時，非依賴性肺區域塌陷可能會增加依賴性肺區域肺不張風險，同時，手術相關操作促使機體釋放大量細胞因子，阻礙淋巴回流，導致低氧血癥發生[11-12]。謝晨等[13]研究指出，胸腔鏡術后低氧血癥發生率為28.4%。本研究結果顯示，有28%的全麻下胸腔鏡手術患者在蘇醒期發生低氧血癥，與上述研究結果較為接近，提示臨床應高度重視。而低氧血癥作為呼吸內科危急重癥之一，容易引發呼吸衰竭，威脅患者生命安全[14]。

本研究初步比較發生組與未發生組基線資料后，經logistic 回歸分析檢驗，結果顯示，超重、合并糖尿病、仰臥位手術、IL-6 與CRP 過表達是全麻下胸腔鏡手術患者麻醉蘇醒期發生低氧血癥的影響因素。逐個分析原因在于：①超重。在胸腔鏡手術單肺通氣時，超重或肥胖的患者呼吸系統彈性回縮力增加會降低患者肺順應性，造成依賴性肺區域萎陷不張，從而影響肺通氣情況，誘發低氧血癥[15]。同時，超重或肥胖的患者體內大量脂肪因子會促進炎癥介質釋放，誘發機體氧化應激反應，加重肺損傷，增加低氧血癥的發生風險[16]。②合并糖尿病。合并糖尿病肺疾病患者多伴有肺微血管病變，究其原因在于，長期高血糖會導致肺毛細血管基底膜增厚，肺毛細血管床活性減弱，影響肺表面活性物質合成，降低肺通氣功能[17-18]。同時，合并糖尿病患者肺彌散功能較差，胸腔鏡手術中肺泡萎縮會進一步加重肺缺氧情況，從而引發術后低氧血癥[19]。③仰臥位手術。重力會影響肺內分流，胸腔鏡手術中取仰臥位手術，心臟、鄰近腹部組織等會壓迫依賴性肺區域，引發肺不張，可能會誘發低氧血癥[20]。而胸腔鏡手術中取側臥位手術，患肺側上方無其他組織壓迫，可以減少肺不張發生率，且受重力影響，非手術側肺血流灌注增加，通氣/血流比例改善[21-22]。④IL-6與CRP 水平。IL-6、CRP 是臨床評估炎癥反應的常用指標，二者表達增加提示機體可能存在炎癥[23-24]。研究指出，IL-6、CRP 等炎癥因子大量釋放會形成 “瀑布樣”反應，損傷肺毛細血管內皮細胞，增加血管通透性；同時，炎癥因子會經血管屏障進入肺泡，促使嗜中性粒細胞變形，從而造成肺間質塌陷或肺水腫，降低肺彌散功能，增加低氧血癥的發生風險[24-25]。針對本研究結果建議，對于超重、合并糖尿病、IL-6 與CRP 過表達的胸腔鏡手術患者，臨床應采取合理措施干預，如指導患者合理飲食、選用合理降糖藥或胰島素控制血糖水平、抗炎藥物應用等，并根據患者實際病情選擇手術體位，盡量行側臥位手術，以預防低氧血癥發生。

綜上所述，全麻下胸腔鏡手術患者麻醉蘇醒期發生低氧血癥的風險較高，可能與患者超重、合并糖尿病、仰臥位手術、IL-6 與CRP 過表達有關，臨床應據此提出針對性干預方案。