臍部兩孔法腹腔鏡手術治療非復雜性闌尾炎的臨床研究

馬普能 白 強 李亞東 黃小羚 李傳新

急性闌尾炎是臨床常見的急腹癥之一，手術切除是目前治療闌尾炎的有效方法。近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）的臨床應用越來越廣泛［1－3］。LA手術入路常規選擇三孔法［4－6］，但對于盲腸前位、非漿膜下且未穿孔的非復雜型闌尾炎，我們認為三孔法手術入路的創傷面積仍較大，且術后外觀不佳；而臍部單孔法手術切口同樣較大，且需要較大的單部位特制Trocar及器械，費用較高［7，8］。本文探討采用臍部兩孔手術入路行腹腔鏡闌尾切除術的臨床可行性及療效。

材料與方法

一、臨床資料

以2018年8月至2019年7月昆明市兒童醫院收治且腹腔鏡下確診為盲腸前位、非漿膜下病變、未穿孔的47例非復雜型闌尾炎患者為研究對象，其中男28例，女19例，平均年齡（5．7±2．9）歲，平均病程（2．1±1．5）d。患者均有不同程度右下腹疼痛，其中36例伴局限性腹膜炎體征；42例出現發熱，體溫37．6℃～39．2℃；38例伴不同程度非噴射性嘔吐。所有患者術前白細胞計數、中性粒細胞計數或中性粒細胞占比、超敏C反應蛋白均有不同程度升高。術前腹部B超檢查，45例探及闌尾增粗及周圍系膜增厚聲像，2例闌尾增粗不明顯，但周圍系膜增厚。患者術后經病理檢查均確診闌尾炎。

二、手術方法

1．手術器械 Veress氣腹針，5 mm和10 mm套管穿刺器、轉換帽（10 mm轉5 mm）、腹腔鏡、腹腔鏡操作鉗、腹腔鏡持針器、腹腔鏡剪刀、電鉤、2－0帶針慕絲線、4－0可吸收縫線。

2．手術步驟 仰臥位氣管插管全身麻醉后消毒鋪巾，于臍上緣皮膚皺褶處做一橫切口（約1 cm），Veress氣腹針穿刺建立氣腹，維持氣腹壓力8～10 mmHg。Trocar穿刺入腹，進鏡后明確闌尾位于盲腸前位、非漿膜下且未穿孔，取臍下緣皮膚皺褶處5 mm橫切口，Trocar穿刺入腹建立操作通道后取頭低腳高位（15°～20°）。操作孔內置入腹腔鏡操作鉗，充分游離闌尾后將闌尾尖端放置于右側結腸旁溝并緊貼側腹壁，避開血管區、腸管及輸尿管。腹腔鏡直視下自右下腹近腹正中線處進針，縫入2－0帶針慕絲線，縫線貫穿闌尾尖端，縫針自原腹壁進針點附近穿出，體外牽拉縫線、懸吊闌尾并保持一定張力。再次經右下腹麥氏點附近進針，縫入2－0帶針慕絲線，鏡下持針穿過闌尾根部周圍系膜，帶線環繞闌尾根部，采用持針器單手打結法結扎闌尾根部，縫針自腹壁進針點附近穿出，體外牽拉縫線、懸吊闌尾根部。同法結扎闌尾系膜后用電鉤離斷。距闌尾根部、結扎線上方0．5 cm處剪斷闌尾，電鉤燒灼去除闌尾殘端黏膜。剪斷各牽引線，改臍下緣Trocar置入腹腔鏡，經臍上緣Trocar鉗出闌尾。紗布蘸凈滲液，檢查創面無出血，無腸管、血管、輸尿管、輸卵管及卵巢等組織損傷，清點器械紗布無誤，退鏡，關閉氣腹，退出Trocar，臍部切口消毒后予可吸收縫線逐層縫合。具體術中情況見圖1。

圖1 臍部兩孔法腹腔鏡闌尾切除術相關圖片 A：Trocar放置部位；B：縫合、懸吊闌尾及單手打結，結扎闌尾根部；C：闌尾切除后；D：縫合后臍部外觀Fig．1 Intraoperative findings of laparoscopic appendectomy with two umbilical holes

3．術后處理 同常規腹腔鏡手術。

結 果

一、腹腔鏡下闌尾改變

47例中，7例闌尾表面充血、水腫，與周圍腸管、腹膜、網膜無粘連，腹腔液清亮；余40例闌尾充血、腫脹明顯，且與周圍腸管、腹膜、網膜有不同程度粘連，其中19例闌尾表面無膿性分泌物附著，腹腔液呈淡黃色或深黃色；21例闌尾表面外敷膿苔，腹腔液混濁，含絮狀物。

二、治療效果

所有患者腹腔鏡手術獲成功，術中未增加操作孔，無一例中轉開腹，術中無腸管、血管、輸尿管等組織損傷；手術時間40～60 min，平均（48．6±7．5）min；術中出血5～10 mL，平均（5．9±2．5）mL。無一例術后傷口感染，出院時血液分析及腹腔B超檢查均無異常，住院3～5 d，平均（4．2±0．7）d。傷口僅局限于臍部，且切口＜1 cm，腹部美觀性良好。

三、隨訪結果

電話或門診隨訪2～12個月，其中1例術后3個月因腹痛、嘔吐返院就診，腹部X線檢查提示腸梗阻，腹腔B超檢查提示腸管積液、擴張，腹腔少許積液，未見明顯感染性病灶，經保守治療后出院。其余返院復診的42例經腹腔B超或腹片檢查均未見異常。

討 論

腹腔鏡闌尾切除術的優勢包括創傷面積小、術后恢復快、術口感染率低、住院時間短、術后并發癥少、切口美觀等，現已成為闌尾炎治療的首選術式［1－3，9］。對于復雜型闌尾炎，因手術操作復雜，手術難度大，經典的手術入路仍為常規三孔法，利于手術操作，手術副損傷小，腹腔沖洗充分，術后腹腔再次感染及麻痹性腸梗阻發生率低，有助于患者早期康復［10］。但臨床工作中，對盲腸前位、非漿膜下且未穿孔的非復雜型闌尾炎，我們認為三孔法手術入路仍創傷較大，且傷口仍欠美觀。

近年來，隨著腹腔鏡技術的逐步提高，特別是腹腔鏡單手縫合及腹腔鏡下單手打結技術的成熟，對盲腸前位、非漿膜下且未穿孔的非復雜型闌尾炎，我們嘗試經臍部兩孔法行腹腔鏡闌尾切除術，手術安全、有效，且傷口更加美觀。

此手術入路的優勢在于：①與常規三孔法相比，未增加手術副損傷發生率，且減少了一個操作孔，損傷更小。②術后傷口僅局限于臍緣，且隨著時間推移，臍組織進一步內陷，手術瘢痕可完全隱藏或淡化，術后腹部更美觀。③與臍部單孔法相比，無需切開臍部組織，且無需向兩側延長切口，創傷更小。此外，本手術入路無需較大的單部位特制Trocar及器械，手術費用更低。

此手術入路的操作關鍵點在于：①第一次進針位置應選擇右下腹近腹正中線處，進針過程應在腹腔鏡嚴密監視下進行，避免膀胱及腹壁下動脈損傷。選擇此處進針有利于牽拉闌尾及充分展開闌尾系膜。②縫線懸吊闌尾時，應充分游離闌尾并將闌尾尖端放置于右側結腸旁溝并緊貼側腹壁，避免腸管、輸尿管及血管損傷。③出針點應緊鄰進針點，避免出針點與進針點相距較大，影響懸吊效果。④單手打結結扎闌尾根部及闌尾系膜應確保結扎牢固，避免術后出血及糞瘺，必要時可予鈦夾加固。

此手術入路改進之處包括：①若單手打結困難，可借助疝氣鉤針，具體方法為：按壓鉤針尾端螺帽，使其前端勾槽露出管鞘，將慕絲線一端置入勾槽，解除按壓，使線卡于勾槽內，鉤針帶線于麥氏點垂直刺入腹腔，在鉤針輔助下分別帶線結扎闌尾根部及闌尾系膜。此方法的優勢在于鉤針卡槽可持線，打結更方便，但增加了手術費用。②對闌尾根部及闌尾系膜的處理，若鈦夾鉗夾滿意，可直接用鈦夾進行夾閉，操作更簡便，但手術費用更高。③根據經驗，我們認為直徑小于0．7 cm的闌尾均可自5 mm Trocar內取出，故部分患者臍上緣可取5 mm切口，創傷更小。

此手術入路的局限性：①對于復雜型闌尾炎，因闌尾及其周圍腸管炎性反應重，加之闌尾、腸管、網膜粘連，或合并闌尾周圍膿腫形成，或闌尾位于腹膜后，手術操作復雜，手術難度大，僅取臍部一個操作孔無法順利完成手術，且手術副損傷發生機率大，故本手術入路僅適用于位于盲腸前位、非漿膜下的單純性闌尾炎及化膿性或壞疽性闌尾炎。②本手術入路臍上緣觀察孔與臍下緣操作孔相距較近，且僅有一個操作通道，大部分手術操作要求單手完成，相比常規三孔法，增加了手術難度及手術副損傷發生率，不利于初學者掌握。③本手術入路的選取需依據術中情況而定，通常我們先取臍上緣作為觀察孔，置入腹腔鏡明確闌尾炎診斷后再觀察闌尾位置，若闌尾位于盲腸前位、非漿膜下且未穿孔，則僅取臍下緣一個操作孔，即采取本手術入路進行手術操作；若闌尾位置特殊、闌尾位于漿膜下、闌尾穿孔或術前B超檢查提示闌尾周圍膿腫形成，則考慮常規三孔法手術入路進行手術操作。④本手術入路與腹腔鏡闌尾切除術其他手術入路相比，術后傷口更加美觀，若經本手術入路進行腹腔鏡闌尾切除術過程中需留置腹腔引流管，考慮自臍下緣5 mm操作孔置入引流管困難，而改臍下緣5 mm操作孔置入腹腔鏡；經臍上緣10 mm操作通道內雖可置入引流管，但引流效果如何、術后是否需要增加負壓吸引強度、增加負壓吸引強度后是否會增加網膜嵌頓機率導致拔管困難等問題尚有待商榷；為提高引流效果，降低拔管相關并發癥發生率，我們建議仍于下腹部置管，便于引流部位新增操作通道。但新增操作孔后，本手術入路的術后傷口美觀優勢亦被破壞，故本手術入路的選取需嚴格評估，嚴格把握手術適應證；術中要求術者精準、精細、熟練操作，避免手術副損傷。

綜上所述，我們認為對盲腸前位、非漿膜下且未穿孔的非復雜型闌尾炎，采用臍部兩孔法手術入路行腹腔鏡闌尾切除術安全、有效，臨床可行，創傷小，術后傷口更加美觀，具有良好的臨床應用價值。