兩種皮瓣覆蓋方法在兒童重度隱匿性陰莖手術中的應用

張 曄 尤 龍 蔣加斌 張 殷 潮 敏

隨著臨床檢出率的提高以及家長對兒童陰莖外觀重視程度的增加，隱匿性陰莖（concealed penis）在臨床中越來越常見。依據陰莖的形態學特點，可將隱匿性陰莖分為輕度、中度、重度［1］。手術是重度隱匿性陰莖的主要治療方式，主要術式包括利用包皮內板的Shiraki術、Sugita術、Devine術、帶蒂島狀皮瓣術及利用包皮外板或陰囊皮瓣的改良Brisson術等，上述術式的爭議在于術中如何彌補陰莖外板的不足［2－5］。本研究介紹橫裁帶蒂島狀包皮瓣法或陰莖根部腹側推進皮瓣法在重度隱匿性陰莖治療中的應用，旨在探討兩種皮瓣覆蓋方法的優缺點。

材料與方法

一、臨床資料

收集2019年1月至2020年8月安徽省兒童醫院泌尿外科接受手術治療的重度隱匿性陰莖患者作為研究對象，納入標準：①符合重度隱匿性陰莖的診斷標準；術前室溫下測量自然狀態下陰莖遠端至陰莖與腹壁連接處的距離（即包皮外板長度，S），陰莖遠端至恥骨聯合的距離（即陰莖體長度，P），并計算其比值（S／P），對S／P＜0．6［6］者納入本研究（圖1）；②年齡1～12歲；③手術均由同一治療組醫生完成；④隨訪資料完整，隨訪時間超過3個月。排除標準：小陰莖患者；因過度肥胖導致的埋藏陰莖以及蹼狀陰莖患者。本研究最終納入隱匿性陰莖患者47例，年齡1～12歲，平均6．76歲。術前依據隨機數字表法將其分為兩組：A組（n＝19）采用橫裁帶蒂島狀包皮瓣法、B組（n＝28）采用陰莖根部腹側推進皮瓣法，其中A組患者年齡（5．97±3．09）歲，B組為（7．29±3．47）歲，差異無統計學意義（t＝－1．340，P＝0．187）；A組S／P比值（0．57±0．29），B組為（0．58±0．16），差異無統計學意義（t＝－0．362，P＝0．720）；A組手術時間（76．79±16．02）min，B組為（60．32±10．37）min，A組手術時間顯著長于B組（t＝4．286，P＜0．001），見表1。

表1 兩組患者一般情況對比（±s）Table 1 Comparison of general status between two groups（±s）

表1 兩組患者一般情況對比（±s）Table 1 Comparison of general status between two groups（±s）

分組例數年齡（歲）S／P比值手術時間（min）A組19 5．97±3．09 0．57±0．29 76．79±16．02 B組28 7．29±3．47 0．58±0．16 60．32±10．37 t值－－1．340－0．362 4．286 P值－0．187 0．720＜0．001

二、手術方法

常規基礎麻醉后行骶管阻滯麻醉，患者取平臥位，自包皮口向近端沿陰莖腹側中縫縱行切開，解除陰莖狹窄環，上翻包皮，充分顯露陰莖頭，懸吊牽引線，距冠狀溝0．5 cm處環切包皮，在BUCK筋膜淺層充分脫套陰莖皮膚至根部，必要時切斷陰莖淺懸韌帶，松解陰莖肉膜組織形成的纖維索帶，適度切除增厚的Dartos筋膜，在陰莖根部背側12點處以5－0 prolene線將陰莖懸韌帶與對應皮膚真皮層縫合一針成形恥骨陰莖角。

A組參考Duckett術式，在冗長的包皮內板處橫裁帶蒂島狀矩形皮瓣，于蒂無血管曲處做一紐扣孔，經此孔將皮瓣翻轉至陰莖腹側，修剪背側包皮外板使其與內板相匹配，間斷縫合，于陰莖腹側根部4點及8點處采用5－0 prolene線分別將BUCK筋膜與相應位置真皮層縫合一針成形陰莖陰囊角，陰莖腹側殘留一倒三角形皮膚缺損，修剪帶蒂皮瓣并保持一定張力縫合貼附于此三角區，恢復陰莖體外觀（圖1）。B組保留冠狀溝下方0．5 cm內板后沿內外板交界處將包皮內板完全切除，于陰莖背側修剪外板并與內板間斷縫合，將陰莖根部腹側及部分陰囊皮瓣向陰莖遠端推進，與包皮內板匹配，均勻覆蓋陰莖體，陰莖根部皮膚做一倒V型切口，在陰莖根部4點及8點位置以5－0 prolene線將BUCK筋膜與推進皮瓣相應位置真皮層各縫合一針，倒V型切口縱行縫合后成形陰莖陰囊角，裁剪陰囊皮瓣成形陰囊，恢復自然外觀（圖2）。

圖1 橫裁帶蒂島狀皮瓣法手術過程及術后3個月外觀 注 A：術前外觀；B：背側包皮內板橫裁帶蒂皮瓣；C：皮瓣經血管蒂無血管區轉移至陰莖腹側；D：皮瓣修剪后覆蓋陰莖體腹側皮膚缺損；E：術后3個月外觀Fig．1 Transverse pedicled island flap covering（intraoperative＆3 months post-operation）

三、術后處理

術后留置導尿管，陰莖彈力繃帶包裹，4 d后拆除敷料并拔除導尿管后出院，康復新液濕敷陰莖體1～2周（每次10～20 min，每天3～4次）。記錄兩組患者術后出血、切口裂開、陰莖體回縮等并發癥情況，術后3個月患者家長填寫小兒陰莖感知量表（pediatric penile perception score，PPPS）［7］。

四、統計學處理

采用SPSS23．0軟件進行統計分析，服從正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料用中位數和四分位數［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，采用χ2檢驗進行組間比較，P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

一、治療效果

兩組患者術后均順利出院，隨訪3～15個月，平均隨訪7．68個月。A組術后出血4例，未見切口裂開；頑固性包皮淋巴水腫6例。B組術后出血5例，切口裂開11例，未出現頑固性包皮淋巴水腫。兩組患者術后陰莖外觀均明顯改善，隨訪3個月未發現陰莖體回縮，未出現陰莖勃起功能障礙。A組2例包皮淋巴水腫患者水腫消退后出現腹側包皮臃腫冗長，B組11例切口裂開患者經局部換藥后愈合，其中1例局部感染后裂開，愈合后出現腹側瘢痕攣縮。兩組并發癥比較，A組頑固性淋巴水腫發生率顯著高于B組（χ2＝7．499，P＝0．006），兩組術后出血發生率（χ2＝0．00，P＝1．00）差異無統計學意義，A組切口裂開發生率顯著低于B組（χ2＝7．677，P＝0．006），并發癥總發生率對比差異無統計學意義（χ2＝0．703，P＝0．402）。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥對比［n（%）］Table 2 Comparison of postoperative complications between two groups［n（%）］

二、隨訪結果

術后3個月患者家長填寫PPPS，結果顯示A、B兩組術后陰莖顯露、包皮外觀、陰莖整體外觀評分及總分差異均無統計學意義（P＞0．05），見表3。

表3 術后三個月患者父母對陰莖外觀的PPPS評分［M（P25，P75）］Table 3 Comparison of PPPSbetween two groups at Month 3 post-operation［M（P25，P75）］

討 論

以陰莖外觀短小為主要臨床表現的疾病包括隱匿性陰莖、因肥胖導致的埋藏陰莖、蹼狀陰莖、束縛陰莖以及特發性小陰莖等。重度隱匿性陰莖由于包皮內板臃腫、包皮外板過短、包皮口狹小［8］；陰莖短縮呈山丘狀堆積，嚴重異樣的外觀常使患者及其家長產生嚴重的焦慮和自卑情緒［9］；也可因包皮口狹小導致排尿時包皮鼓包，難以清洗，造成反復發作的包皮龜頭炎。Chin等［10］認為包皮外板與陰莖體比值（S／P比值）可作為隱匿性陰莖診斷與分級的標準，本組病例陰莖體發育正常，包皮外板與陰莖體不附著且合并包莖，測量S／P比值均＜60%，具備典型的隱匿性陰莖外觀。

目前隱匿性陰莖的手術時機仍存在爭議，多數學者認為學齡前期是手術矯正隱匿性陰莖的最佳時期，因隱匿性陰莖會在成年后帶來不同程度的心理及生理問題［11］，Werner等［12］認為一旦確診，應早期實施手術治療。de Jesus［13］建議在1～3歲手術，可預防后期患者出現心理障礙。本研究入組患者年齡1～12歲，平均年齡6．76歲，＜2歲患者4例，術中證實低齡患者手術難度未明顯增加，術后陰莖顯露良好，隨著手術技巧的改進，隱匿性陰莖的術后外觀可以得到極大改善，患者及家長的滿意度可得到明顯提高。因此對于重度隱匿性陰莖的手術年齡也可適當放寬。

外科手術是改善隱匿性陰莖外觀的主要手段，其目標是充分松解陰莖體，建立陰莖陰囊角及恥骨陰莖角，從而恢復陰莖圓柱狀外觀并防止陰莖體回縮，使其術后盡可能接近包皮環切術后外觀。研究發現，陰莖的隱匿程度與其陰莖肉膜纖維條索遠端附著部位有關［14］。遠端附著點越靠近冠狀溝，陰莖的隱匿程度越嚴重，因此術中需將包皮完全脫套并充分松解陰莖肉膜纖維索帶，解決肉膜牽拉問題。

充分顯露的陰莖體背側用包皮外板覆蓋，無論采用何種皮瓣覆蓋腹側皮膚缺損，均會導致不同程度的術后并發癥，如包皮頑固性淋巴水腫、陰莖體瘢痕、陰莖體回縮、陰莖皮膚切口裂開等。本研究選取兩種皮瓣進行隱匿性陰莖矯治，其中A組橫裁帶蒂島狀包皮瓣技術參考了Duckett手術中皮瓣裁取方式，于臃腫的包皮內板橫行裁取合適大小的帶蒂皮瓣，將皮瓣以紐扣孔法翻轉至陰莖腹側［15］，彌補包皮外板覆蓋陰莖體后形成的三角形皮膚缺損，同時于陰莖根部12點、4點和8點處縫合固定成形恥骨陰莖角及陰莖陰囊角，術后陰莖顯露滿意，所采用的島狀包皮瓣血供豐富，與外板吻合后張力低，有助于皮瓣存活并減少術后切口裂開及感染概率。徐奧等［3］采用此種手術方式治療完全性隱匿陰莖，18例患者中1例出現重度淋巴水腫，1例出現切口瘢痕增生。本研究中A組19例患者在門診隨訪中，無一例發生切口裂開，6例出現腹側包皮淋巴水腫，經加壓包扎后4例好轉，平均消腫時間3周，2例水腫消退后包皮形狀不規整，腹側包皮臃腫，影響陰莖外觀，可能由于術中縫合時未能使皮瓣保持一定張力，導致腹側包皮水腫后增生冗余。B組參考陳海琛等［5］報道的改良Brisson法，將陰莖根部腹側皮瓣向陰莖遠端推進，同時在陰莖根部做一倒V型切口成形陰莖陰囊角，陰莖體完全用外板覆蓋，減少了術后頑固性淋巴水腫的發生，但皮瓣向遠端推進時常因皮下筋膜組織松解不徹底產生張力，進而導致術后切口裂開。本組28例中有11例術后出現不同程度切口裂開，其中1例因術后感染裂開，均通過局部換藥治愈，但陰莖體均殘留不同程度瘢痕，隨訪3個月以上未見陰莖體回縮及包皮頑固性淋巴水腫。兩組患者總體并發癥發生率差異無統計學意義，但B組患者切口裂開發生率較高，且均發生于術后7～10 d。分析切口裂開與早期手術技巧欠佳有關，皮瓣向陰莖遠端推進時皮下組織張力過高影響皮瓣血運，進而易發生感染。為此，術中需徹底松解推進皮瓣的皮下組織以減少縫合時的張力，必要時可在陰莖皮膚表面做多個小切口以減輕皮膚張力。

PPPS是Weber等［7，16］在2008年提出的針對尿道下裂患者陰莖外觀的評分表，分別對患者、患者家長及非手術醫生進行關于陰莖長度、尿道口位置和形狀、陰莖頭外觀、陰莖體外觀、包皮形態等方面的問卷調查，對陰莖外觀進行客觀評價。本研究參考PPPS并根據隱匿性陰莖特點，選取其中包皮形態及陰莖整體外觀兩個項目對患者家長及非手術醫生進行問卷調查，結果顯示兩組患者家長陰莖顯露、包皮形態、整體外觀評分及總分對比差異無統計學意義。電話隨訪中詢問發現兩組不滿意評分主要集中于包皮形態，其中A組可能由于包皮內板裁剪后覆蓋陰莖體，術后發生頑固性淋巴水腫時可見陰莖腹側臃腫外觀，且陰莖體腹側殘留三角形皮瓣痕跡，內外板皮膚存在色差，部分患者隨訪至6個月以上色差仍較明顯；而B組患者基于中線對稱原則采用陰莖根部腹側推進皮瓣覆蓋陰莖體后中線縫合，恢復陰莖及陰囊中縫結構，相對接近正常陰莖腹側外觀，但部分患者切口裂開局部換藥處理后殘留瘢痕，影響整體外觀。

綜上所述，橫裁帶蒂島狀包皮瓣法與陰莖根部腹側推進皮瓣法均可用于隱匿性陰莖矯治，改善陰莖顯露程度，使其獲得滿意的矯治效果。但前者手術時間較長，手術過程相對復雜，學習曲線長，不易掌握，術后易出現頑固性淋巴水腫，且島狀皮瓣長期存在色差。與之相比，后者手術方法相對簡單，術后外觀更易得到家長的認可，因此更值得臨床推廣。