高位空腸間質瘤診療體會

陳獻琦 柳東 方建明 張惠忠

摘要：目的：探討治療高位空腸間質瘤和圍術期的方法。方法：回顧式分析了10例高位空腸間質瘤治療臨床數據。結果：本組選間質瘤的發病區域均為高空腸部（距離屈氏韌帶≤10 cm ）;多以右上腹部不適、餐后脹感等消化道癥狀，腹部包塊和反復黑便癥狀就診，部分病人可有腸梗阻癥狀，內鏡及CT為最常見的輔助診斷手段。10例患者均行外科治療，完整切除腫塊及部分腸段，切緣為陰性;術后無腸道瘺、膽道瘺、吻合口狹窄和胰腺炎等相關并發癥狀，治愈后出院。對于高風險病人輔助甲磺酸伊馬替尼口服，降低腫瘤復發風險，隨訪期為24個月，均無復發、轉移等。結論：高位空腸周圍間質瘤的癥狀較晚，發現部分腫瘤大，診斷困難較大，因屈氏韌帶的固定位置較強，吻合困難較大;高位空腸周圍神經叢豐富，手術后腸道功能恢復緩慢，易發生胃癱;圍手術需要嚴密觀察和及時治療。

胃腸間質瘤（ GIST）是間葉組織源最常見的腫瘤[1]，可發生于消化道的任何位置，也可發生在大網膜、腸系膜及后腹壁等其他位置。其中，胃GIST最為常見（大約60%）[2]，其次為小腸（約25%）和結直腸（約10%），而十二指腸 GIST （約為5%）較為少見。高位空腸發生的GIST包括十二指腸水平、升段及空腸開始部分，發生的幾率較小。

一、資料與方法

1.1普通資料：10例十二指腸間質瘤，均經術后病理診斷證實，其中6例為男性，女性4個例，年齡為36～79歲，中位為55歲。腫瘤的發生區域：均位于高空腸，4例通過纖維胃鏡或十二指腸鏡檢查，2例發現在十二指腸粘膜下有增殖性病灶，2例間質瘤穿孔通向十二指腸，6例CT檢查顯示十二指腸占位病變，1例CT 檢查顯示十二指腸壁局限增厚，5例CT檢查顯示腹部占位病變，4例消化道鋇餐表示不規則缺損。

1.2療程及檢查結果：10名病例患者均完全手術切除高位空腸腫塊以及空腸部分;1例右半結腸完全切除，切緣檢查為陰性，各例未見切緣陽性。腫瘤通常直徑大約為2.5～15cm，大小各不相同，平均腫瘤直徑大約為8cm，均多數為單發或無結節，>2cm者8例。術中出血200～800ml，平均300毫克，平均手術持續時間150min。所有病例患者在術后均未明顯出現腸道瘺、膽道瘺、吻合口狹窄和胰腺炎等相關并發癥狀，治愈后院外定期復查并繼續治療。6例病人在術后服用了甲磺酸伊馬替尼長期治療，未行放化療治療。隨訪持續時間為24月，未發現復發依據，無腫瘤生存、生活質量好。

二、討論

小腸間質瘤在40歲以上時的中老年人比較多見，其臨床主要癥狀特征是出現腹部不適、隱痛、黑便或腹部有腫塊等不明顯的原因。消化道粘膜造影檢查表明患者胃腸道粘膜完整，若胃腸粘膜完全清晰可見時顯示不規則的消化道粘膜壁充盈缺損，胃腸內鏡檢查同時可見十二指腸腸道粘膜下的多種增殖性胃腸疾病，可有效地準確表現胃腸腫瘤發生部位和胃腸粘膜結構是否光滑，無胃腸潰瘍和惡性腫瘤間的壓迫以及胃腸壁的異常情況，需要的時候可以進一步檢查超聲內鏡。

CT能顯示腫瘤的大小、形態、部位和腫瘤內有無出血、壞死和鈣化，多排CT可從冠狀面顯示腫瘤與周圍結構的關系，有助于定位診斷。 磁共振對GIST信號顯示不均勻， t1w1 以等信號為主， t2w1 以高信號為主，這主要與此類腫瘤易發生壞死和出血有關，缺乏特征表現。本組四例患者磁共振均為不均勻信號。總之，根據腸壁外小間質瘤生長的規律，行上腹CT結合內鏡檢查有利于明確病變，提高了十二指腸間質瘤診斷的效果，但大多數情況下需要通過手術檢查才能明確診斷。

間質瘤依據腫瘤的大小和高倍鏡下的核分裂率進行了風險評估。分組為高風險組的病人需要長時間口服伊馬替尼來預防腫瘤的復發，目前除了伊馬替尼之外還用舒尼替尼以及一些免疫劑等來進行治療。外科切除術是治療腸間質瘤最主要的手法，因為GIST很少通過淋巴結轉移，主要是局部復發或經血行到肝臟轉移，所以手術最有效的方法是完全切除腫瘤;既往的共識認為，間質瘤只需保證切緣的陰性，無必進行廣泛淋巴結清掃[3]，但根據最新相關共識，對于2-3cm的間質瘤，可以適當縮小切緣至2cm;間質瘤的普遍淋巴結轉移率約為10-15%，小腸間質瘤的轉移率更高，故而應酌情清掃。

本組10例病人腫瘤均在高位空腸內（距離屈氏韌帶≤10 cm ），手術方法：完整切除腫瘤及部分空腸，可達到根治的目標。因高位空腸發生腸瘺，多需二次手術治療，空腸瘺在手術后營養支撐、護理上存在很大困難，增加病人痛苦，預后差。在術中應注意：（1）不推薦局部切除腸壁方式切除腫瘤;（2）吻合口要縱切橫縫，以防止狹窄;（3）常規放置空腸營養管經腹壁引出，防止術后胃腸功能恢復較慢，并發胃癱后嘔吐將空腸營養管吐出，再放置困難;（4）術中放置腹腔引流管;（5）保證切緣陰性;（6）保持包膜完整，遵守無瘤操作，以免造成腹腔種植轉移。

參考文獻：

[1] 周海新，張達坤，麥聯任等.老年胃腸間質瘤并發胃腸道出血患者生存狀況及影響因素[J].中國老年學雜志，2017，37（14）：3517-3519.

[2] 王靈杰，張瑞平，李健丁等.胃腸間質瘤的影像學診斷的現狀與進展[J].中華胃腸外科雜志，2015，（4）：405-407.

[3] 邱海波，孫曉衛，周志偉等.胃腸間質瘤輔助治療研究新進展[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（9）：961-965.