Fogarty球囊導管取栓聯合雙側髂動脈球囊阻斷術治療急性腎動脈血栓1例

石 靜，謝 軍，陳 潁，袁玉山，王洪劍，劉臣臣，王 影

作者單位：236000 安徽 阜陽市人民醫院影像中心-介入放射科（石 靜、謝 軍、袁玉山、王洪劍、劉臣臣）、普外科（陳 潁、王 影）

1 臨床資料

患者，男，75 歲，因“突發右側腰痛16 h”入院。16 h 前患者無誘因下突發出現右側腰痛，呈持續性鈍痛，伴血壓升高，最高血壓：200/180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。既往史：伴有高血壓病史、房顫病史5年余。急診主動脈CTA 提示：右腎動脈未見顯影，考慮閉塞（圖1①）。結合患者有房顫病史，診斷右腎動脈栓塞，高血壓，房顫。入院后完善相關檢查后，急診行腎動脈血栓取栓。

雙側股動脈穿刺后置入7 F 導管鞘、常規肝素化血管。引入5 F 豬尾導管造影顯示：右側腎動脈未見顯影，右側腎動脈開口充盈缺損，隨血流擺動，為0.9 cm×1.2 cm 大小（圖1②）。測量右側髂總動脈及左側髂內動脈橫徑大小，選擇合適的球囊。經雙側鞘管引入2.6 m 導絲（Terumo），配合送15 mm×40 mm血管球囊（ev3）送至右側髂總動脈起始處，15 mm×40 mm 血管球囊（ev3）送至左側髂外動脈起始處，末端連接三通閥，透視下將球囊完全充盈。于右側原鞘管穿刺點上方同法置入7 F 鞘管后，引入豬尾導管造影證實雙側球囊導管在位，髂動脈遠側對比劑停滯為最佳效果（圖1③）。術中球囊阻斷血流時間為每30 分鐘松解球囊1 次，間斷恢復阻斷動脈血流時間2 min［1］。引入Guiding 導管至右側腎動脈開口上方造影，右側腎動脈顯影可（圖1④）。引入5.5 F Fogarty 球囊導管（Edwards Lifesciences），球囊完全充盈后、回拉Fogarty 球囊取栓。術中造影觀察血栓塞位于髂總動脈開口上方（圖1⑤⑥），后血栓飄向左側髂內動脈。術中經Guiding 導管緩慢注入尿激酶30 萬單位溶栓，預防取栓過程中碎裂栓子導致右側腎動脈末梢阻塞［2］。因患者右側腎動脈明顯狹窄，遂行右側腎動脈球囊擴張成形術及支架置入術，最后引入5 F Cobra導管于左側髂內動脈開口處注入尿激酶10 萬單位溶栓并留置導管，無菌敷料覆蓋固定體外導管及其余鞘管［3］。

圖1 急診腎動脈血栓取栓術中影像

術后經微量泵持續向Cobra 導管泵入尿激酶溶栓治療，15 萬單位/12 h，溶栓過程中監測凝血指標，必要時調整溶栓劑量。6 h 后肝素代謝后拔除原雙鞘管，留置Cobra 導管3 d 后拔除導管及鞘管。圍手術期常規抗凝、活血化瘀等治療，監測血常規、尿常規、肝腎功能等檢查；患者1 周后出院，門診建議長期口服華法林抗凝治療，國際標準化比值維持在2～3。出院后1、3、6 個月門診隨訪患者腎功能恢復良好。

2 討論

急性腎動脈血栓指腎動脈血管主干及其分支血管血栓形成或由血栓存在導致動脈管腔急性狹窄或閉塞使腎臟組織細胞不可逆的缺血壞死。臨床表現不典型，因此及時明確診斷、盡早地對阻塞的腎動脈血管開通、恢復腎臟血流灌注是腎動脈血栓治療原則。目前介入治療主要以導管接觸性溶栓、血栓抽吸術及支架取栓等技術聯合治療為主［2］。

傳統的經導管接觸性溶栓及血栓抽吸術，部分血栓治療過程中存在不能及時對腎動脈主干動脈及時開通、恢復腎動脈血流，最大限度保護腎單位。而支架取栓治療以Solitaire AB 支架取栓也存在部分血栓取不完，所以目前腎動脈血栓的治療以多種技術聯合治療為主［2］。

對于應用Fogarty 球囊導管動脈取栓治療，文獻報道僅應用于股動脈、頸內動脈、腸系膜上動脈等血栓治療［4-7］。但這些取栓治療往往需要外科切開動脈血管取栓，且動脈血栓距離所需切開血管部位不宜過遠。

借鑒雙側球囊髂內動脈的阻斷術在前置胎盤治療應用［1］及髂動脈栓塞術在骨盆骨折合并患者急性大出血的介入治療的成功經驗［8］，使用Fogarty 球囊導管對腎動脈取栓，所取的血栓隨血流最終于栓塞左側髂內動脈及其分支血管。王文娜等［8］報道了骨盆骨折導致失血性休克患者，常使用人體自凝血、明膠海綿等栓塞髂內動脈抗休克治療，術后罕見出現栓塞組織壞死。因為盆腔的動脈之間存在豐富側支循環，相互之間可組成吻合環。本個案所取栓的血栓栓塞左側髂內動脈相當于人體自凝血栓塞髂內動脈，栓塞劑對人體損傷更小。對于取栓過程中是否存在小的微動脈血栓導致末梢組織壞死，筆者團隊術中及時給予尿激酶預防性溶栓治療，術后左側髂內動脈置管溶栓3 d 治療，未見明顯組織壞死。

該腎動脈血栓取栓治療有如下優點：①術中將腎動脈血栓搬運至左側髂內動脈處，將腎動脈主干動脈及時開通、恢復腎動脈血流較導管接觸性溶栓及靜脈滴注尿激酶溶栓治療及時，最大限度保護腎單位；②擴大了Fogarty 取栓治療范圍，避免了血管切開取栓破壞人體生理結構及其外科所帶來的一系列并發癥。

對于腸系膜上動脈、腸系膜下動脈等腹腔內臟急性動脈血栓可否行該取栓術治療、對病變動脈血栓取栓時機及髂內動脈血栓是否需要行導管接觸性溶栓治療，還需要以后大量的臨床病例證實。