影響剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療效果的危險因素分析

陳 竺，譚廷廷，孫秋蕾，池 睿，管 雪，熊 希，羅 莉，高春燕，陳正瓊，應(yīng)德美

作者單位：400037 重慶 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）發(fā)生率為1∶2 216～1∶1 800，占有剖宮產(chǎn)史婦女1.15%［1］。CSP 治療過程中易造成難以控制的大出血、子宮破裂、周圍臟器損傷，嚴(yán)重者甚至需切除子宮［2］，故治療風(fēng)險大。隨著二胎政策開放，國內(nèi)CSP 發(fā)病率逐年攀升，成為治療難點。子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）作為CSP 重要治療手段之一，已廣泛應(yīng)用于臨床［3-4］。本研究回顧性分析UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP 患者的效果及其影響因素，為經(jīng)陰道彩色超聲預(yù)測CSP 嚴(yán)重程度和后續(xù)分層治療提供新思路。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院2015年1月至2016年1月通過經(jīng)導(dǎo)管雙側(cè)UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療的182 例CSP 患者臨床和經(jīng)陰道彩色超聲影像學(xué)資料。入組患者均經(jīng)病史、血清β-人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢測、陰道彩色超聲確診為CSP，均無凝血功能異常及其他心、肝、肺、腎嚴(yán)重臟器疾病。接受過其他治療方法（藥物治療、腹腔鏡或開腹手術(shù)）患者不納入研究。

1.2 經(jīng)陰道彩色超聲判讀標(biāo)準(zhǔn)

CSP 確診均符合以下條件：①宮腔內(nèi)無孕囊；②宮頸管內(nèi)無孕囊；③妊娠囊位于子宮前壁峽部，膀胱和妊娠囊間缺乏子宮肌層組織；④孕囊周圍血液信號高流速/低阻抗。經(jīng)陰道彩色超聲判讀時將妊娠囊形狀正常、僅基底蛻膜附著于瘢痕處稱為邊緣型，孕囊形態(tài)失常且部分嵌入切口內(nèi)稱為部分型，孕囊完全嵌入切口內(nèi)稱為完全型。孕囊周圍血流信號分為3 級［5］，其中Ⅲ級為血流信號最豐富。

1.3 治療方法

經(jīng)導(dǎo)管雙側(cè)UAE 術(shù)在右腹股溝韌帶下方約2 cm 股動脈周圍局部浸潤麻醉下進行，右股動脈穿刺成功后緩慢送入血管鞘，超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下插入造影導(dǎo)管，經(jīng)右髂外動脈、髂總動脈、腹主動脈送至左髂總動脈，造影看清血管路徑；造影導(dǎo)管進入左髂內(nèi)動脈內(nèi)并找到螺旋的子宮動脈后，直接進入左子宮動脈主干，子宮動脈內(nèi)注射25 mg 甲氨蝶呤，注射25～50 mg 明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，并減影證實栓塞成功；退出造影導(dǎo)管，在腹主動脈處做襻，退回右髂總動脈內(nèi)，同法造影找到右側(cè)螺旋的子宮動脈，于右子宮動脈內(nèi)注射25 mg 甲氨蝶呤，注射25～50 mg 明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，并減影證實栓塞成功。

UAE 術(shù)后1 d，在充分備血、建立靜脈通道、宮腔水囊備用、可緊急行腹腔鏡或開腹手術(shù)等準(zhǔn)備下，行彩色超聲導(dǎo)引下清宮術(shù)。記錄患者治療后血清β-HCG 變化情況，術(shù)后7 d 復(fù)查經(jīng)陰道彩色超聲評估，了解切口妊娠處肌層有無妊娠物殘留及切口處是否有混合性包塊形成。若形成混合性包塊，予每日口服10 mg 米非司酮直至血清β-HCG 降至正常。必要時再次入院行UAE 或腹腔鏡下包塊切除術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，秩和檢驗分析比較計量資料，Pearson 卡方檢驗或Fisher 精確檢驗比較計數(shù)資料。二元logistic 回歸法確定治療后形成包塊潛在相關(guān)危險因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

182 例CSP 患者平均年齡31.37 歲，平均孕次4.61 次，平均產(chǎn)次1.34 次，平均剖宮產(chǎn)次1.28 次，平均孕齡44.03 d。UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療后128 例患者（70.3%）痊愈（未形成包塊），54 例（29.7%）形成混合性包塊，其中7 例再次入院接受腹腔鏡下殘留混合性包塊切除術(shù)。但182 例患者均成功保留子宮。單因素分析發(fā)現(xiàn)，治療后未形成包塊組、形成包塊組患者平均孕齡、術(shù)前血清β-HCG、胎心、孕囊周圍血流分級、妊娠包塊最大徑線、孕囊類型、子宮下段肌層厚度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表1。多變量logistic 回歸模型分析顯示，孕囊周圍血流分級Ⅲ級（OR=11.74，95%CI=1.24～110.851，P=0.031）、有胎心（OR=2.39，95%CI=1.02～5.60，P=0.045）、妊娠包塊最大徑線＞25 mm（OR=2.50，95%CI=1.05～5.94，P=0.038）、子宮下段肌層厚度＜1.5 mm（OR=12.76，95%CI=5.42～30.02，P＜0.001）是CSP 治療后形成混合性包塊的危險因素，見表2。

表1 兩組患者臨床和經(jīng)陰道彩色超聲特征單因素分析

表2 經(jīng)陰道彩色超聲評估指標(biāo)顯著變量的logistic 回歸分析

受試者工作特征曲線（ROC）分析危險因素提示，孕囊周圍血流分級Ⅲ級、有胎心、妊娠包塊最大徑線＞25 mm、子宮下段肌層厚度＜1.5 mm 預(yù)測CSP 治療后形成混合性包塊的靈敏度分別為77.8%、66.7%、64.8%、79.6%，特異度分別為52.3%、61.7%、75.0%、81.2%，見表3。

表3 危險因素的曲線下面積和靈敏度、特異度

3 討論

目前我國CSP 治療方法有藥物治療、手術(shù)治療或兩者聯(lián)合治療［1］。研究證實經(jīng)導(dǎo)管雙側(cè)UAE 是治療CSP 的重要輔助手段，可極大地降低CSP 治療過程中出血風(fēng)險，減少大出血所致子宮切除［6-9］。但經(jīng)UAE 輔助治療的部分CSP 患者出血仍較多，后續(xù)需接受腹腔鏡或開腹手術(shù)，甚至有切除子宮風(fēng)險［3，6］。也有研究表明，針對CSP 患者停經(jīng)天數(shù)短、血清HCG 值低、胎囊小、妊娠組織侵入瘢痕肌層淺、血流不豐富，可通過直接清宮術(shù)達到安全有效的治療目的［10］?？梢?，CSP 患者病情嚴(yán)重程度與治療結(jié)局、治療方法選擇息息相關(guān)，治療前充分評估，甄別出CSP高危患者進行分層治療勢在必行。

目前CSP 診斷及術(shù)前評估多采用經(jīng)陰道和經(jīng)腹彩色超聲。MRI 診斷CSP 費用較高，不作為首選診斷方式。彩色超聲檢查操作性強，費用低，常用于CSP 診斷和危險程度的評估［2］。本研究回顧性分析UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療182 例CSP 患者，治療前均經(jīng)系統(tǒng)的經(jīng)陰道彩色超聲評估，治療后有54 例患者形成混合性包塊，一定程度上反映了治療前CSP 嚴(yán)重程度和植入深度，且后期隨訪治療中將承擔(dān)更大的出血風(fēng)險，后續(xù)治療中可能再次行腹腔鏡手術(shù)治療。一項meta 分析發(fā)現(xiàn)，妊娠早期經(jīng)陰道彩色超聲評估有胎心的CSP 患者發(fā)生嚴(yán)重出血并需手術(shù)或醫(yī)療干預(yù)的風(fēng)險高于無胎心CSP 患者［11］。本研究中也提示有胎心是CSP 患者治療后形成混合性包塊的危險因素。有研究表明彩色超聲評估CSP 患者子宮下段肌層厚度、孕囊病灶體積、血流指數(shù)、血管指數(shù)，可預(yù)測UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療過程中出血風(fēng)險［12］。一項回顧性研究顯示子宮下段瘢痕厚度＜3 mm、血流豐富、孕囊＞30 mm，可增加CSP 患者術(shù)中出血，并需開腹手術(shù)等更多干預(yù)［13］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道彩色超聲評估孕囊周圍血流分級Ⅲ級、有胎心、妊娠包塊最大徑線＞25 mm、子宮下段肌層厚度＜1.5 mm 是CSP 治療后形成混合性包塊的危險因素。既往研究顯示，CSP 孕囊淺著床患者與深著床患者相比，更容易通過清宮術(shù)治療成功，且治療時出血更少，而深著床患者若清宮術(shù)治療不成功，則需接受補充性UAE 術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)治療等［14-15］。本研究也發(fā)現(xiàn)孕囊著床類型與治療中出血、療效存在一定關(guān)系，孕囊類型與治療后形成混合性包塊存在顯著相關(guān)性，但在logistic 回歸分析中并未顯示其為混合性包塊形成的危險因素。這也許與未將所有CSP 患者納入研究，而孕囊類型為完全型患者更多接受其他手術(shù)方式如腹腔鏡手術(shù)治療相關(guān)。

本研究中UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療后仍有部分CSP 患者形成混合性包塊，說明并非所有患者均能通過簡單的清宮手術(shù)治愈，部分患者存在UAE 過度治療。因此，依據(jù)CSP 患者危險程度進行分層治療具有重要臨床意義。本研究不足以支撐對CSP患者進行完整的危險程度分級并指導(dǎo)治療，但仍為后續(xù)對CSP 患者進行危險程度分級提供了部分依據(jù)。

總之，彩色超聲對于診斷CSP、評估CSP 危險程度具有重要意義。本研究經(jīng)陰道彩色超聲評估分析顯示，孕囊周圍血流分級Ⅲ級、有胎心、妊娠包塊最大徑線＞25 mm、子宮下段肌層厚度＜1.5 mm 均為影響CSP 患者UAE 治療效果的高危因素，也可作為CSP 危險程度分級的部分內(nèi)容。下一步需開展大樣本、多中心前瞻性研究，以獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)論，建立CSP 患者危險程度分級方法。