內分支聯合體外預開窗技術在腹主動脈瘤內臟分支重建中的應用

王弼偲，朱 智，張鑫鵬

作者單位：610031 成都 西南交通大學附屬醫院（成都市第三人民醫院）血管外科

主動脈瘤腔內修復術（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）治療腎下腹主動脈瘤具有良好的臨床效果。但對短瘤頸（＜15 mm）或瘤體累及腹主動脈內臟分支的腹主動脈瘤，開放手術仍為首選方案［1］。開放手術需長時間阻斷腎上主動脈血流并重建內臟分支，手術時間長，手術相關不良事件發生率和術后死亡風險高，高危患者不易耐受［2］。復合手術可部分規避開放手術風險，但仍有較高的術后截癱及死亡概率。若能采用單純腔內介入術治療該類腹主動脈瘤將具有臨床意義。本研究依托現有材料與技術，采用內分支聯合體外預開窗技術治療9 例累及內臟分支的腹主動脈瘤患者并重建內臟區4 分支，取得了良好效果。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 患者資料

2019年3月至2020年6月，成都市第三人民醫院采用內分支聯合體外預開窗技術治療9 例累及內臟分支的腹主動脈瘤患者并重建內臟區4 分支。9 例患者均為男性，平均年齡64.3 歲；8 例單純腹主動脈瘤，1 例Stanford B 型主動脈夾層伴腹主動脈夾層動脈瘤；伴有高血壓8 例，糖尿病3 例，高脂血癥3 例，冠心病1 例，腦梗死1 例，吸煙史6例。所有患者術前均經主動脈CTA 明確診斷。納入標準：①影像學診斷腹主動脈瘤或腹主動脈夾層動脈瘤；②腹主動脈瘤瘤頸長度＜15 mm；③腹主動脈瘤累及內臟分支（腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈）；④腹主動脈瘤直徑＞55 mm；⑤腹主動脈瘤擴張速度＞10 mm/年；⑥出現腹主動脈瘤壓迫癥狀。排除標準：①其他原因所致難以耐受的疼痛；②無法耐受全身麻醉；③拒絕血管內介入手術。

1.2 手術方法

術前根據主動脈CTA 制作3D 打印模型，消毒備用。手術在全身麻醉下進行，暴露左側腋動脈，穿刺置雙鞘，穿刺右側肱動脈置鞘，穿刺雙側股動脈置鞘，預埋血管縫合器；根據術前3D 打印模型對主動脈覆膜支架進行體外預開窗，依據患者個體情況采用Viabahn 支架縫合腎動脈（單、雙側）內分支，栓塞彈簧圈標記開窗位置；主動脈覆膜支架體外束徑——上述操作由兩組手術醫師同期進行；主動脈DSA 造影，經左側腋動脈置入6 F、7 F 血管長鞘各一，經右側肱動脈置入6 F 血管長鞘，均至胸腹主動脈移行區備用；對側股動脈置入輸送鞘，經股動脈部分釋放主動脈覆膜支架對位內臟分支；經主動脈覆膜支架開窗處超選腹主動脈內臟分支，送入Virbahn支架于腎動脈主干內釋放，跟入Hippocampus 腎動脈支架于內分支開口向遠端重疊釋放；腸系膜上動脈植入EverFlex 支架；上訴支架植入后全段釋放主動脈覆膜支架，拔出束徑導絲；采用標準腹主動脈瘤腔內隔絕術隔絕瘤體；復查造影評估手術效果。

1.3 統計學方法

采用SPSS 16.0 軟件進行統計學分析，所有數值均以±s 表示。

2 結果

9 例患者手術均獲成功。9 例患者均予4 預開窗，無手術中轉、術中死亡患者。術中和術后影像學檢查見腹主動脈瘤隔絕確切，無支架內漏，內臟4分支血流通暢，無支架閉塞。主動脈覆膜支架平均植入3.36 枚（3～4 枚）。手術時間平均（5.21±1.38）h，其中改制支架時間平均（1.97±0.78）h，血管腔內手術時間平均（2.53±0.95）h，術中出血量平均（389.79±141.21）mL，輸血量平均（329.45）mL（200～600 mL），對比劑使用量平均（207.61±37.14）mL，術后重癥監護室（ICU）時間平均1.17 d（1～2 d），術后住院時間平均（8.36±1.73）d。術后隨訪1～13 個月，平均7 個月，主動脈CTA 復查見9 例患者腹主動脈瘤隔絕良好，內臟4 分支通暢，無閉塞、狹窄，遠端臟器血供良好，未發生腦梗死、心肌梗死、截癱、臟器缺血、頑固性疼痛等嚴重并發癥。典型病例治療和隨訪影像見圖1。

圖1 內分支聯合體外預開窗技術治療累及內臟分支的腹主動脈瘤患者影像

3 討論

Parodi 等［3］1991年報道采用EVAR 治療腎下型腹主動脈瘤，目前已成為其首選治療方法。然而EVAR 術對錨定區要求較高（＞15 mm），且難以重建內臟分支，因此開放手術仍是疑難腹主動脈瘤首選治療方案。開放手術有較高的術后并發癥及死亡風險［4］，不適用于高危人群。復合手術可一定程度降低開放手術相關風險，但涉及腹主動脈內臟分支重建，患者術后病死率高達12.8%，截癱率為7.5%［5］。若能采用單純血管腔內手術治療疑難腹主動脈瘤并重建內臟4 分支，可有效規避上訴不足，為該類疑難患者提供新的治療方案。

目前血管腔內重建腹主動脈內臟分支的方法主要有煙囪支架、定制支架、分支支架和開窗支架。煙囪支架由Greenberg 等［6］于2003年率先應用于腎型腹主動脈瘤，近中期效果可。有研究報道單腎動脈煙囪支架通暢率近97%［7］。但煙囪支架、主體支架與主動脈間存在間隙，術后Ⅰ型內漏風險高，單煙囪支架術后Ⅰ型內漏率達13.6%［8］。若采用該技術重建腹主動脈內臟4 分支，多煙囪支架將顯著增加術后內漏概率。定制支架可個體化制備，對位準確，術后內漏風險低，但仍有制備時間長（4～6 周）［9］、成本高、手術操作困難等缺陷，因此急診搶救患者及在經濟欠發達地區應用受到限制。分支支架包括外延式和內嵌式兩類，具有支架穩定性較高、術后內漏風險較低等優點，但該技術重建內臟4 分支需對位所有分支支架，否則將影響主體支架釋放，且外延式分支支架需要其外周有較大空間，在真腔受壓、夾層動脈瘤患者中的應用受到限制，內嵌式分支支架雖可規避上述不足，但4 內分支將嚴重影響支架間、支架-主動脈間血流動力學，術后發生分支支架閉塞及再干預率均較高。Farber 等［10］報道分支支架治療腎旁腹主動脈瘤術后腎動脈閉塞率為11%，再干預率為34%。由于定制支架、分支支架和開窗支架均有相關缺陷，難以采用單一技術重建腹主動脈內臟4 分支。

Browne 等［11］1999年首次報道應用開窗支架治療近腎腹主動脈瘤，取得較好效果。研究顯示開窗支架技術，在術后30 d 病死率、早期并發癥及術后住院時間方面均較開放手術更具優勢［12-13］。一些研究顯示開窗技術治療疑難腹主動脈瘤在技術上可行，與煙囪技術相比內漏風險顯著降低［14-16］。該技術難點在于實現窗口精準對位，主要是術前二維CTA影像難以表現主動脈與分支血管的空間關系，僅依靠術前數據開窗，對手術醫師能力提出了較高要求；主動脈覆膜支架在輸送過程中會發生不可控制的旋轉，進一步增加了對位難度。為提高開窗準確度及對位成功率，本研究采用以下措施：①根據主動脈CTA 數據制備3D 打印模型，立體評估腹主動脈病變情況及其與內臟4 分支的關系；②術中于3D打印模型內釋放主動脈支架，根據支架真實旋轉、形變情況開窗；③栓塞彈簧圈縫合窗口增加DSA 下可見性；④采用束徑技術縮小主體支架直徑，術中僅部分釋放支架，以便術中實時調整對位。這樣就有效地解決了窗口對位難題，本組9 例患者均未出現對位失敗。然而單純預開窗技術重建腹主動脈內臟4 分支仍面臨內漏、支架移位風險，可采用分支支架技術予以規避，而若4 內分支重建，術后支架再閉塞風險增高。本研究根據患者腹主動脈病變情況予以個體化分支重建，1 例Stanford B 型伴腹主動脈夾層動脈瘤患者僅內分支重建右腎動脈，左腎動脈、腸系膜上動脈通過裸支架予以重建固定，腹腔干預開窗對位即成功隔絕夾層破口及腹主動脈瘤，這是由于該患者瘤頸較長，主動脈夾層遠端破口位于右腎動脈近端，右腎經假腔供血，左腎動脈開口距離夾層破口較遠，此時予以單內分支重建右腎動脈即可滿足需求；8 例患者腹主動脈瘤頸較短，通過雙腎動脈內分支技術予以重建，腸系膜上動脈以裸支架重建固定，腹腔干預開窗對位。9 例患者術后DSA 造影及隨訪CTA 檢查均未見內漏。個體化內分支重建方案，可有效規避內分支過多所導致的血流動力學改變，降低術后支架再閉塞概率。

本研究采用內分支聯合體外預開窗技術隔絕9例患者腹主動脈瘤并重建內臟4 分支，手術均成功，近期隨訪療效滿意。該技術優勢：①無需定制材料/設備；②可應用于急診和搶救患者；③手術操作相對簡單，學習曲線較短；④3D 打印模型顯著提高復雜解剖結構開窗準確性；⑤束徑技術進一步提高術中對位準確性，且支架與主動脈間仍有充足血流下行，保證內臟血供；⑥通過個體化內分支重建方案，進一步簡化手術操作，規避相關并發癥風險；⑦手術創傷小、出血少、恢復快，顯著減少圍手術期并發癥/死亡風險。

綜上所述，依托現有材料與技術，采用內分支聯合體外預開窗技術可有效隔絕腹主動脈瘤并重建內臟4 分支，手術成功率高、安全性高、近期療效確切，有助于擴大EVAR 術在疑難腹主動脈瘤中的應用，減少開放手術和復合手術相關風險，具有較高的臨床應用價值。但本研究病例數、隨訪時間均不足，中遠期治療效果仍需隨訪觀察。