導管接觸溶栓與手動經導管抽吸血栓清除術治療急性肢體缺血臨床效果對比

王 劍，顧建平，高立兵，公茂峰，錢 成，劉 亮，汪 濤，倪國慶，陳國平

作者單位：211100 南京醫科大學附屬江寧醫院醫學影像科（王 劍、高立兵、劉 亮、倪國慶）；南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）介入血管科（顧建平、公茂峰、錢 成、汪 濤、陳國平）

急性肢體缺血（acute limb ischemia，ALI）通常由肢體急性動脈栓塞或急性血栓形成等引起，致使動脈血流突然中斷，一旦威脅患者肢體需要立即進行血管重建。外周動脈疾病治療策略在過去數年有了顯著發展，導管接觸溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）廣泛應用于Rutherford 分級Ⅰ、Ⅱa 級ALI 患者［1-5］。對于Rutherford Ⅱb 級缺血患者，恢復血流緊迫性更大。許多學者認為CDT 固有缺陷是開通病變血管緩慢和出血并發癥，不適合Rutherford Ⅱb 級缺血患者，選擇外科血管重建可能更為合適［2，6-7］。手動經導管抽吸血栓清除術（manual percutaneous aspiration thrombectomy，mPAT）開通血管速度比CDT更快，使Rutherford Ⅱb 級缺血患者多了一種治療選擇。本文回顧性分析CDT 或mPAT 作為首選方法治療ALI 患者臨床資料，比較兩種治療方法技術成功率和臨床療效，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2014年2月至2018年12月在南京市第一醫院和江寧醫院接受介入治療的ALI 患者臨床資料。納入標準：①Rutherford 分級Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb 級急性下肢缺血；②癥狀持續時間＜14 d；③CDT 或mPAT 為首選治療方法；④有至少3 個月臨床隨訪資料；⑤簽署手術知情同意書。排除標準：①心房黏液瘤脫落造成的ALI；②外傷性ALI；③主髂動脈夾層所致ALI。根據納入和排除標準，共納入73 例患者，其中CDT 組41 例（41 條患肢），mPAT 組32 例（33 條患肢）。兩組患者一般資料見表1，除mPAT組RutherfordⅡb 級患病率較高外，其余臨床特征差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究已獲醫院倫理委員會審批。

表1 兩組患者臨床特征比較

1.2 介入治療方法

介入手術在患者決定治療后6 h 內開始，期間完善術前常規檢查。手術在局部麻醉下進行，采用Seldinger 技術，經健側或癥狀較輕側股動脈逆行穿刺，診斷性血管造影了解阻塞位置、范圍、側支循環及流出道等情況；嘗試導絲導管穿過阻塞段（栓子或血栓），根據充盈缺損部位、范圍及臨床狀況，確定首選治療CDT 或mPAT。首選CDT 治療：Cook/UniFuse溶栓導管（美國Cook 公司/AngioDynamics 公司）置入到位后，團注式推注25 萬U 尿激酶（中國麗珠集團麗珠制藥廠）負荷劑量，隨后輸液泵連續輸注尿激酶50 萬U/d［8-9］。首選mPAT 治療：置換6 F/8 F血管長鞘，鞘頭盡量距閉塞段近心端5～10 cm，送入與血管直徑相匹配6 F/8 F 導引導管（美國Boston科技公司/Cordis 公司）（腘動脈以下采用Cordis 公司5 F導管）；采用“負壓前移”或“負壓后撤”式抽吸，導管尾端連接50 mL 注射器，人工抽吸（保持注射器呈負壓狀態）如遇阻力增大，抽不出血栓和血液混合液情況下，導管撤出體外，經鞘管回抽順暢（排除栓子/血栓脫落鞘管內）后注入對比劑觀察血流恢復情況，血流未恢復則重復mPAT 操作2～3 次，直到血流完全恢復或不能再抽吸血栓為止。如果術中發生阻塞下游的二次栓塞，條件允許下繼續行mPAT，或評估溶栓出血風險后行CDT，無明顯加重癥狀者可抗凝治療觀察。

溶栓期間，采用低分子肝素進行抗凝治療，每天監測血紅蛋白、血鉀、血肌酐、肌酸激酶和纖維蛋白原等。溶栓后12～24 h 行復查造影，血管開通情況滿意即可拔管，不滿意且無任何不良事件發生，繼續上述溶栓方案。CDT 和mPAT 期間，適時輔助經皮血管腔內成形術（PTA）和/或支架植入緊急解除患肢缺血癥狀。出院后，對患者存在的基礎疾病進行藥物治療。

1.3 觀察指標及隨訪

①初始技術成功：初始CDT 或mPAT 后閉塞的動脈恢復血流或殘余狹窄＜30%；技術成功：初始CDT 或mPAT 后又輔助另1 種或2 種以上血管內技術（如CDT、PTA 或/和支架）開通血管或殘余狹窄＜30%。②術前、術后及隨訪期間踝-肱指數（ABI）值。③臨床療效：治愈，肢體急性缺血臨床癥狀和體征消失，肢體功能正常；有效，肢體存活但仍有程度不等肢體缺血表現或肢體功能障礙；無效，肢體急性缺血臨床癥狀和體征無改善，甚至惡化，需行外科取栓術/截肢術，或死亡。臨床有效率＝（治愈＋有效）例數/總例數×100%。

所有患者出院后1、3、6、12 個月返院隨訪復查，內容包括臨床癥狀變化、下肢動脈ABI 值及動脈多普勒超聲結果。研究終點為介入治療術后12 個月、患肢急性缺血癥狀再次發作、截肢或死亡中任何一個發生時間。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。組間計數資料比較用χ2檢驗或Fisher 精確概率法；計量資料用t檢驗，以±s 表示；組內不同時間點ABI 值比較用重復測量資料方差分析。Kaplan-Meier 曲線分析12 個月保肢率和無截肢生存率。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組技術成功率和臨床療效比較

CDT 組、mPAT 組初始技術成功率分別為51.2%（21/41）、27.3%（9/33）（P=0.037）；分別有11 條、17條患肢輔助其他血管內技術，技術成功率分別提高至78.0%（32/41）和78.8%（26/33）（P=0.939）；分別有5 條（12.2%）、4 條（12.1%）血管重建失敗患肢接受外科再干預（P=1.000），見表2。CDT 組、mPAT 組介入術后患肢平均ABI 值分別為0.72±0.08、0.72±0.10，較術前0.31±0.11、0.32±0.08 均有顯著改善（P＜0.05）；臨床有效率分別為85.4%（35/41）、81.8%（27/33），差異無統計學意義（P=0.681），其中亞組RutherfordⅡb 級患者臨床有效率分別為54.5%（6/11）、70.6%（12/17），差異無統計學意義（P=0.644），見表3。典型患者治療過程影像見圖1、2。

圖1 ALI 患者首選CDT 治療過程影像

表2 兩組手術情況和術后30 d 內外科再干預情況

表3 兩組30 d 內臨床療效比較

2.2 并發癥及處理

CDT 組、mPAT 組術中發生動脈痙攣分別有2 例（4.9%，導絲導管通過閉塞段后對血管刺激或技術操作原因）、3 例（9.1%，多次反復抽吸過程中發生）（P=0.651），予緩慢注入擴血管藥物如稀釋的利多卡因注射液、罌粟堿等后緩解；股淺動脈夾層分別有0例、4 例（13.8%，2 例不影響血流，2 例需PTA 和支架貼敷內膜開通管腔）（P=0.036）；血栓/栓子遠端二次栓塞分別有4 例（9.8%）、6 例（18.2%）（P=0.326），予CDT 和擴血管、改善微循環藥物治療；出血并發癥分別有8 例（19.5%，消化道大出血1 例，輸注紅細胞懸液2 U，血尿2 例，穿刺部位血腫2 例，小腿出血1 例，腘窩、腹部皮下血腫各1 例，予停止溶栓和局部加壓包扎）、5 例（15.2%，穿刺部位直徑3～5 cm血腫2 例，假性動脈瘤形成2 例，彩色超聲探頭加壓包扎封堵瘤口后瘤腔內無血流，小腿出血1 例）（P=0.624））；術后出現不同程度肢體腫脹分別有3例、2 例，考慮為缺血-再灌注損傷，予患肢抬高、靜脈輸注甘露醇脫水、維生素C 等清除氧自由基藥物，其中mPAT 組1 例肢體疼痛與腫脹進行性加重，外科骨筋膜室切開減壓術后仍未能保住肢體；30 d 內死亡分別有1 例、2 例，均與技術無關，見表2。

圖2 ALI 患者首選mPAT 治療過程影像

2.3 隨訪結果

CDT 組1 例因足趾感染壞疽膝下截肢（3 個月），1 例死于心房顫動伴心功能衰竭（3 個月）；mPAT 組死于腦出血1 例（10 個月），癌癥1 例（11 個月）。CDT 組、mPAT 組術后1 個月患肢平均ABI 值分別為0.73±0.07、0.71±0.10，與術后0.72±0.08、0.72±0.10差異均無統計學意義（P=0.177，P=0.067），且在12個月內均保持穩定（P＞0.05）（圖3）；Kaplan-Meier生存分析顯示，12 個月保肢率分別為92.7%、90.9%（P=0.767）（圖4）。

圖3 兩組患者ABI 值變化

圖4 兩組患者12 個月保肢率

3 討論

目前ALI 臨床治療是根據Rutherford 分級優先選擇外科手術或血管內介入術［2］。爭議最多的是緊急開通Ⅱb 級ALI 患者病變血管，恢復組織再灌注方式［4，6-7，10-11］。近年越來越多文獻報道CDT 和藥物機械血栓清除術成功應用于不能耐受外科手術治療的高危Rutherford Ⅱb 級患者［5-6，9-13］，外科治療不再是唯一首選治療方法。但是對于Rutherford Ⅱb級患者治療方式爭議尚存，需要大量臨床實踐驗證孰優孰劣。

本研究中mPAT 作為ALI 首選治療方法的初始技術成功率僅為27.3%，低于CDT 作為首選治療的初始技術成功率51.2%。Kwok 等［10］報道mPAT、CDT 治療ALI 初始技術成功率分別為53.3%（8/15）、92.6%（25/27）。本研究初始技術成功率較低的原因，可能在于初始技術成功定義為不僅清除血栓或栓子，還要恢復血流通暢或殘余狹窄＜30%，這比Kwok 等［10］將“血栓或栓子完全清除”作為初始技術成功標準更嚴謹。張騫等［14］提出，切開取栓治療ALI后病變處若仍有殘留血栓或遠端出現新栓塞，可考慮進一步行CDT 治療；對伴有動脈硬化狹窄患者，可在血供恢復后進一步行球囊擴張或支架植入術。本研究中初始CDT、mPAT 術后分別有11 條、17 條患肢需輔助其他血管內技術獲得血管通暢，其中mPAT 組中13 條患肢因抽吸不完全或發生遠端二次栓塞輔助行CDT 治療，技術成功率分別提高至78.0%、78.8%。初始mPAT 后30%～47%患肢需要輔助CDT 治療殘留血栓［10，12］。Kwok 等［10］報道CDT、mPAT 術后分別有88.9%（24/27）、80.0%（12/15）患者需要輔助PTA 或/和支架解除潛在的基礎病變。本研究中CDT 或mPAT 術后輔助PTA 和/或支架植入較少，可能與術者ALI 治療理念以緊急解除患肢缺血癥狀、短期內保肢為主，結合患者臨床狀況暫不急于處理慢性缺血潛在病變有關。CDT 技術成功與栓子部位、性質，溶栓劑用量和溶栓時間等有關［2，8］，糖尿病和外周動脈阻塞性疾病影響ALI 介入治療后遠期通暢率［9］。本研究有限的病例顯示，mPAT 對局限單純栓子栓塞的初始技術成功率較高，對長段血栓栓塞的初始技術成功率較低；造成血管阻塞的栓子性質和阻塞長度是否影響初始技術成功率，尚需大樣本對照研究證實。

本研究中CDT 組、mPAT 組血管重建失敗患肢中分別有5 條、4 條接受外科再干預，另外分別有4條、3 條患肢主干雖未開通，但臨床評估有效，這是臨床有效率高于技術成功率的原因；Rutherford Ⅱb級患者多數為外科手術禁忌或不愿手術，肢體壞死風險迫使術者更多傾向于mPAT 治療，這與目前絕大多數學者主張采用快速復流措施治療理念相一致。有研究報道CDT 治療23 例ALI（Rutherford Ⅰ級6例，Ⅱa 級11 例，Ⅱb 級6 例），2年保肢率為90.6%［7］。本研究CDT 組、PAT 組術后12 個月保肢率分別為92.7%、90.9%。本研究中mPAT 組Rutherford Ⅱb 級患者多于CDT 組，Ⅱb 級有更高的截肢率，但兩組截肢率差異無統計學意義，說明mPTA 處理Ⅱb 級病變具有一定優勢，但部分患者可能需輔助CDT 治療。這些結果表明，包括Rutherford Ⅱb 級的ALI 患者經介入治療后中遠期療效可以接受，尤其是對不愿截肢和不能耐受外科手術麻醉等風險患者。

mPAT 相關主要并發癥是較粗的導引導管引起內膜剝脫造成的動脈夾層，但即使發生也是輕微的［12］，可同時予以血管內治療。Oguzkurt 等［12］報道mPAT 治療37 例（40 條下肢）ALI 患者，股淺動脈用7～9 F、腘動脈用6～7 F 導引導管，結果動脈夾層發生率為15%（6/40），其中3 例動脈夾層（股淺動脈1 例和腘動脈2 例）血流在球囊擴張貼敷治療后依然受限，需要植入支架，1 例腘動脈夾層需行動脈旁路移植術。動脈夾層并發癥發生與mPAT 需要較粗血管鞘和導引導管有關，還與導管抽吸技術有關，導管“負壓前移”抽吸血栓時缺少導絲支撐和指引易造成動脈內膜剝脫，從而形成夾層；與術中動脈硬化狹窄程度被栓子或血栓掩蓋而術者未予識別可能也有一定關系。本研究中mPAT 組動脈夾層發生率為12.1%（4/33），其中2 例不影響血流，2 例需行PTA 和植入貼敷內膜支架至血管壁。mPAT 另一并發癥為栓子或血栓脫落造成遠端醫源性栓塞。導絲導管穿通閉塞段操作及CDT 溶栓過程中均有可能使栓子或血栓碎裂至遠端，造成二次栓塞［8］。二次栓塞除非加重癥狀需要繼續mPAT，否則更多采用CDT 補救［4，8］，CDT 治療膝下動脈栓塞非常有效［15］。Kwok 等［10］報道mPAT 治療15 例ALI 患者，7 例發生血栓脫落遠端需要輔助CDT 治療。有學者報道采用Spider 栓塞保護裝置，可避免mPAT 術中遠端分支醫源性栓塞發生［16］。

CDT 最常見并發癥是出血［4］，而mPAT 可清除大部分血栓，溶栓劑需要減少，理論上可減少預期出血。但本研究中兩組出血并發癥差異均無統計學意義，主要是因為mPAT 組應用6 F/8 F 血管鞘造成的穿刺部位出血相對CDT 組增多。術者壓迫止血技術提高和血管封堵器或縫合器應用，有望降低出血發生率。

總之，CDT 和mPAT 作為首選方法治療ALI 的臨床療效相似。CDT 初始技術成功率高于mPAT，mPAT 在降低Rutherford Ⅱb 級缺血患者截肢率方面可能有一定優勢。盡管mPAT 是一種簡單、廉價、相對容易實施的手術，但mPAT 術中可能發生動脈夾層并發癥需引起重視。

本研究局限性在于：是經驗性、回顧性研究；mPAT 抽吸技術與術者經驗相關，可能影響技術成功率分析；Rutherford Ⅱb 患者多為外科手術禁忌或拒絕外科手術，病情重，其結果不能準確反映該病介入治療實際情況，尚需大樣本、多中心隨機對照研究證實。