三維可視化技術在巨塊型肝癌PVE治療中的應用

徐 偉，蔡 飛，黃 劍，葛乃建，何成建，劉 學，楊業(yè)發(fā)

作者單位：200438 上海 海軍軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院微創(chuàng)介人中心

巨塊型肝癌是原發(fā)性肝癌常見的一種類型，由于瘤體巨大（≥10 cm），腫瘤經(jīng)常會壓迫及侵犯血管及膽管，且經(jīng)常會有肝硬化等基礎疾病，肝大部切除術后剩余肝體積（future liver remnant，F(xiàn)LR）不足，易導致術后肝功能衰竭乃至死亡，故一期手術切除難度大、風險高［1-2］。近年來，隨著精準肝切除技術的進步，外科手術前選擇性門靜脈栓塞（PVE）技術也在我國得以迅速開展。巨塊型肝癌患者行PVE治療后可以使FLR 明顯增加，PVE 術后再進行二期精準肝切除手術，顯著降低了手術切除后出現(xiàn)肝功能衰竭的風險［3-5］。PVE 技術已成為增加FLR 的首選治療方案。

伴隨三維可視化技術的在醫(yī)學領域里的廣泛推廣和應用，PVE 治療技術也日臻完善。現(xiàn)將我院收治12 例巨塊型肝癌患者的PVE 治療資料總結如下，旨在分析基于IQQA-liver 系統(tǒng)的三維可視化技術在巨塊型肝癌PVE 治療中的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年8月至2020年11月期間我院收治的12 例（右肝）巨塊型肝癌患者的PVE 治療資料。12 例巨塊型肝癌患者，均為男性；年齡26～71 歲，納入標準：①經(jīng)外科評估不適合一期手術切除的巨塊型肝癌的患者；②肝癌直徑≥10 cm，無肝內(nèi)及肝外轉(zhuǎn)移；③肝功能Child-Pugh A 級；④在PVE 術前和術后均行基于IQQA-liver 系統(tǒng)的三維重建檢查（EDDA 公司）。患者及家屬在TACE 及PVE 治療前均簽署手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 PVE 治療 在PVE 治療前，患者均行TACE治療。結合患者在治療前1 周的三維數(shù)據(jù)確定門靜脈的分型并測量FLR。采用經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺栓塞術，使用對側(cè)穿刺法穿側(cè)門靜脈左支。超聲引導下使用18 G EV 針穿刺左肝門靜脈分支，置入導管后，行門靜脈主干造影顯示門靜脈全貌，結合PVE術前的三維圖像確定門靜脈的血管走行。微導管分別超選擇進入到門靜脈右支的分支內(nèi)，使用氰基丙烯酸異丁酯凝膠（NBCA）依次栓塞門靜脈右支的分支及主干，直至門靜脈右支所有分支被完全栓塞。最后，把導管前端拔出至肝實質(zhì)內(nèi)，局部包扎，第2天分次拔出導管。

1.2.2 三維可視化處理 患者在PVE 治療前，將DICOM 格式的薄層增強CT（≤3 mm）圖像或MR增強圖像（≤5 mm）導入IQQA-3D Liver 系統(tǒng)，進行全定量的三維重建，確定擬切除的肝臟范圍及肝臟腫瘤體積（liver tumr volume，TLV）和FLR 等數(shù)據(jù)。以門靜脈期數(shù)據(jù)分割重建門靜脈和肝臟，確定門靜脈分型。在PVE 治療后的2～3 周內(nèi)，再行肝臟CT 或MR 增強檢查，進行三維重建，觀察門靜脈右支的栓塞效果，比較肝臟腫瘤有無進展及計算FLR 的變化，再結合患者的肝功能及腫瘤有無進展等因素，決定患者是否可行二期精準肝切除手術治療。

2 結果

PVE 術前的門靜脈3D 模型結構清晰，立體感強，可顯示出門靜脈的4 級分支［6］。參考Cheng 等［7］和Atri 等［8］的分型結果，Ⅰ型（普通型，即門靜脈主干分出左支和右支）8 例；Ⅱ型（三叉型，即門靜脈主干于肝門處分出左支，右前支和右后支）3 例；Ⅲ型（門靜脈主干于肝門處呈三叉狀分出左支，右前支和右后支）1 例；根據(jù)PVE 術前的三維數(shù)據(jù)，12 例巨塊型肝癌患者均成功實施了PVE 治療（圖1），患者術中及術后未出現(xiàn)異位栓塞及肝衰竭等嚴重并發(fā)癥。PVE 治療2～3 周后復查肝臟增強CT 或增強MR 檢查，然后再次進行三維重建。本組中，PVE術前及術后FLR 增生情況如表1所示。PVE 治療后，本組中10 例患者成功行二期精準肝切除治療。

圖1 巨塊型肝癌PVE 治療過程

表1 PVE 術前及術后FLR 的三維數(shù)值 cm3

3 討論

三維可視化影像技術基于二維的影像，在計算機輔助下對檢測結果進行三維的重建和還原。三維可視化技術在近十年得到了快速的發(fā)展，結合3D打印技術在介入放射學中的廣泛引用，為臨床工作和教學帶來了極大便利［9-11］。目前，外科手術仍是巨塊型肝癌的首選治療方法。以往的手術策略多基于CT 或MRI 等二維影像確定，對估算FLR 靠近似公式計算或完全憑個人經(jīng)驗判斷，為確保不發(fā)生肝功能衰竭，只能盡量貼近瘤體，這導致切緣不足而易出現(xiàn)早期復發(fā)［12-13］。三維可視化技術不僅可全方位了解腫瘤和肝內(nèi)血管的關系，還可以對任意肝段的體積和LTV 及FLR 進行測量，其精確度遠高于CT或MRI 等二維檢測［14-16］。眾所周知，使用ALPPS 和PVE 治療均可以使FLR 增加。隨著精準外科學的逐漸發(fā)展，PVE 治療因其有損傷小、并發(fā)癥少、費用低和FLR 增加迅速等優(yōu)點已成為首選的治療方法。

如何使PVE 治療更加精準和有效，是臨床上一個探討的熱點?；贗QQA-3D Liver 的三維重建的圖像和數(shù)據(jù)就是需要提前獲得的精準的地圖。門靜脈變異較為常見，巨塊型肝癌的患者的門靜脈經(jīng)常因為腫瘤壓迫或者門靜脈癌栓而變得更為復雜。《復雜性肝臟腫瘤三維可視化精準診治指南（2019版）》建議對復雜性肝臟腫瘤需要進行肝切除患者，進行三維可視化門靜脈分型。對于不能一期手術切的巨快性肝癌治療，三維可視化門靜脈分型的意義顯得更為重要。在PVE 治療之前，將DICOM 格式二維影像數(shù)據(jù)導入IQQA-3D Liver 系統(tǒng)，進行全定量的三維重建，以門靜脈期數(shù)據(jù)分割重建門靜脈和肝臟，確定門靜脈分型。

為了降低對預留肝側(cè)的損傷，對側(cè)法穿刺門靜脈時要求盡量做到“一針見血”。反復穿刺門靜脈不但增加出血的風險，而且還會增影響預留肝的增生效果及增加膽道損傷的風險等。通過三維可視化技術獲得的門靜脈的3D 圖像，可以幫助從多維空間視角下確定門靜脈的走行及分布，有利于提高門靜脈穿刺的成功率降低穿刺并發(fā)癥。與二維圖像比較，通過基于IQQA-3D Liver 系統(tǒng)的三維重建的圖像，可以多角度、更清晰地觀察肝臟門靜脈解剖及變異情況，了解腫瘤與門靜脈的相互關系以及精確計算FLR。

結合三維重建圖像和門靜脈造影，本文中12例巨塊型肝癌患者均成功實施了PVE 治療，患者術中及術后未出現(xiàn)誤栓及肝衰竭等嚴重并發(fā)癥。PVE治療2～3 周后，復查肝臟CT 及MR 增強檢查，經(jīng)三維重建。10 例FLR 增加，2 例患者FLR 降低。

盡管在PVE 治療前制定了詳細的手術計劃，但是仍有6 例患者PVE 治療后FLR 降低，考慮與患者的肝硬化病情較重及腫瘤進展導致FLR 不足等有很大的關系。雖然對于是否在PVE 治療前行TACE 治療還有爭議［17-18］，但是對于巨塊型肝癌的治療，建議在行PVE 治療前應先進行TACE 治療，這樣不但可以控制腫瘤的進展，也會降低在等待外科手術的這段時間內(nèi)腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的風險［19］。

課題組曾使用過PVA、明膠海綿及彈簧圈聯(lián)合栓塞，患者PVE 治療費用貴，栓塞效果差，F(xiàn)LR 增長緩慢，二期肝切除手術率低。最近兩年，我們采用NBCA 凝膠和彈簧圈聯(lián)合栓塞取得較好的效果。為了不影響預留側(cè)肝體積的增生及降低異位栓塞的風險，未使用明膠海綿等材料栓塞PVE 穿刺針道。在PVE 術后采用分次拔出導管，12 例患者均未出現(xiàn)腹腔出血。

綜上所述，基于IQQA-3D Liver 系統(tǒng)的三維可視化技術在肝臟三維影像重建上具有諸多優(yōu)勢，能夠進行肝臟實時的智能分割及立體定量顯示。通過三維可視化技術可以精準地制定PVE 手術策略，提高PVE 手術的安全性。5G 網(wǎng)絡時代已經(jīng)來臨，相信隨著影像設備的不斷更新及三維后處理軟件的升級，將會看到更為清晰、準確的三維可視化圖像并實現(xiàn)PVE 術中的實時導航，進而必將明顯提高巨塊型肝癌PVE 的療效及二期精準肝切除手術的成功率。