經(jīng)單側(cè)右股靜脈射頻消融治療心房顫動可行性研究

王遠龍，劉 飛，沈成興

作者單位：200233 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院心臟中心（王遠龍、沈成興）；安徽省太和縣人民醫(yī)院心內(nèi)科（劉 飛）

射頻消融目前已成為心房顫動（房顫）一線治療手段［1-2］，但其并發(fā)癥發(fā)生并不罕見，其中血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率居高不下，進一步提高手術(shù)安全性刻不容緩［3-7］。目前國內(nèi)通常的手術(shù)流程是穿刺雙側(cè)股靜脈，經(jīng)左股靜脈放置冠狀靜脈竇電極和/或心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管/臨時起搏電極，經(jīng)右股靜脈放置標測和消融導(dǎo)管［8］。患者術(shù)后需雙側(cè)肢體制動6 h，嚴重增加不適感，同樣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險也會增加［9-11］。另外，左股靜脈解剖變異多于右側(cè)，穿刺難度和時間均大于和長于右股靜脈。部分經(jīng)左股靜脈置鞘患者需在X 線透視下調(diào)整導(dǎo)管方向，延長了手術(shù)時間，這必然增加患者和醫(yī)師輻射風(fēng)險。基于此，本研究探究經(jīng)單側(cè)股靜脈路徑行房顫射頻消融的可行性。

1 材料與方法

1.1 研究對象和分組

本研究對單一術(shù)者進行對照性觀察。入選2019年1月至2021年3月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院接受射頻消融治療的房顫患者212 例。所有入選患者均具備房顫射頻消融適應(yīng)證，入選標準：①年齡＞18 歲，持續(xù)性房顫時間＜10年；②簽署手術(shù)知情同意書。排除標準：①既往房顫消融史；②左心房存在血栓；③有抗凝禁忌。

第1 階段為2019年1月至2020年2月，由同一術(shù)者行房顫射頻消融患者入選為A 組（經(jīng)傳統(tǒng)雙側(cè)股靜脈路徑穿刺置鞘，左側(cè)放置冠狀靜脈竇電極，右側(cè)放置標測和消融導(dǎo)管）；第2 階段為2020年3月至2021年3月，由同一術(shù)者行房顫射頻消融患者入選B 組（經(jīng)改良路徑穿刺置鞘，即經(jīng)單側(cè)右股靜脈分別放置冠狀靜脈竇電極、標測和消融導(dǎo)管）。

1.2 術(shù)前準備

至少在術(shù)前3 d 收治患者入院，進行術(shù)前評估。此前，停用除胺碘酮以外的抗心律失常藥物5 個半衰期以上。入院后完成血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血常規(guī)等檢測。術(shù)前48 h 內(nèi)完成食管超聲檢查排除左心房血栓，不能耐受食管超聲患者經(jīng)肺靜脈CT檢查提示心耳充盈清晰、明確未見血栓，亦可考慮射頻消融。

1.3 手術(shù)過程

a組患者：穿刺左股靜脈，送入可調(diào)彎10 極電極（Dynamic，美國Bard 公司）至冠狀靜脈竇，穿刺右股靜脈2 次，送入Swartz L1 長鞘（美國St.Jude 醫(yī)療公司）行2 次房間隔穿刺。B 組患者：穿刺右股靜脈3 次，送入可調(diào)彎10 極電極（Dynamic，美國Bard公司）至冠狀靜脈竇，分別送入Swartz L1 長鞘（美國St.Jude 醫(yī)療公司）行2 次房間隔穿刺。

房間隔穿刺完成后立即肝素化，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測活化凝血時間（ACT）并維持在300～350 s；完成雙側(cè)肺靜脈造影，三維電解剖標測系統(tǒng)（Carto 3，美國強生公司）指導(dǎo)下以Pentaray 電極構(gòu)建左心房三維模型；采用壓力監(jiān)測鹽水灌注導(dǎo)管（ThermoCool Smart-touch，美國Biosense Webster 公司）進行射頻消融（壓力5～30 g，功率35 W，0.9%氯化鈉溶液灌注速度17～30 mL/min）。首先行環(huán)肺靜脈電隔離（circumferential pulmonary vein isolation，CPVI）＋前庭線性消融術(shù)（成功標準：肺靜脈內(nèi)電位完全消失并達雙向傳導(dǎo)阻滯；肺靜脈內(nèi)雖可記錄到自發(fā)肺靜脈電位，但不能向心房內(nèi)傳導(dǎo)；觀察30 min 以上，肺靜脈電位傳導(dǎo)未恢復(fù)［12］），成功后對陣發(fā)性房顫患者進行高頻刺激誘發(fā)，根據(jù)誘發(fā)結(jié)果決定是否結(jié)束手術(shù)或進一步標測和必要的消融；對非陣發(fā)性房顫患者則進一步行左房線性消融和其他必要的消融，消融后若仍為房顫則靜脈給予丙泊酚鎮(zhèn)靜，給予同步直流電復(fù)律以恢復(fù)竇性心律；如果消融過程中房顫轉(zhuǎn)為房性心動過速，則給予激動標測及消融。結(jié)束手術(shù)前需驗證各消融線阻滯情況。詳細記錄術(shù)中各項參數(shù)，包括股靜脈穿刺時間、放置10 極導(dǎo)管至冠狀靜脈竇所需時間、X 線總曝光時間、消融時間。

1.4 圍手術(shù)期并發(fā)癥觀察

觀察血管并發(fā)癥（穿刺處血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤）、血栓栓塞（短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中和/或系統(tǒng)性栓塞）、膈神經(jīng)麻痹、心臟壓塞、急性心力衰竭、左心房食管瘺、肺靜脈狹窄等發(fā)生情況。

1.5 術(shù)后管理

術(shù)后3 個月為空白期，其內(nèi)必要時可應(yīng)用抗心律失常藥物，術(shù)后3 個月復(fù)診要求停用Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥物。所有患者術(shù)后服用質(zhì)子泵抑制劑至少2 周，規(guī)范抗凝至少2 個月，若房顫血栓危險度評分（CHA2DS2-VASc）≥2 分則建議長期抗凝治療。術(shù)后3 個月復(fù)診，行動態(tài)心電圖、超聲心動圖檢查，此后每6 個月復(fù)診并完善動態(tài)心電圖檢查。若有心慌、胸悶等心律失常相關(guān)癥狀，則盡快行心電圖和/或動態(tài)心電圖檢查。房顫復(fù)發(fā)定義為，空白期后經(jīng)心電圖或動態(tài)心電圖證實的持續(xù)時間＞30 s的房顫、心房撲動（房撲）和/或房性心動過速（房速）發(fā)作。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s 表示，計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較用獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

連續(xù)入選房顫射頻消融患者212 例，其中A 組116 例，B 組96 例。A 組、B 組患者年齡、性別比、房顫類型、伴發(fā)疾病、左心房內(nèi)徑等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1；股靜脈穿刺時間分別為（446.56±89.25）s、（439.57±67.79）s（P=0.52），放置10 極導(dǎo)管至冠狀靜脈竇所需時間分別為（2.21±1.23）min、（2.05±1.13）min（P=0.33），X 線曝光時間分別為（3.34±1.87）min、（3.19±1.19）min（P=0.50），消融時間分別為（71.34±15.48）min、（69.76±18.03）min（P=0.49），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 7 兩組患者基線資料比較

a組發(fā)生股靜脈穿刺處假性動脈瘤1 例，B 組出現(xiàn)穿刺處血腫1 例，假性動脈瘤1 例，兩組血管穿刺并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均未發(fā)生動靜脈瘺、血栓栓塞（短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中和/或系統(tǒng)性栓塞）、膈神經(jīng)麻痹、心臟壓塞、急性心力衰竭、左心房食管瘺、肺靜脈狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥是房顫射頻消融中最常見的并發(fā)癥之一，其原因不外乎持續(xù)抗凝和多根血管穿刺（包括鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、雙側(cè)股靜脈）。Cappato 等［3］報道一項全球85 個中心的調(diào)查研究，共涉及20 825 次房顫射頻消融，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為4.54%，血管穿刺相關(guān)假性動脈瘤發(fā)生率為0.93%，動靜脈瘺發(fā)生率為0.54%。Deshmukh 等［4］報道的93 801 次房顫導(dǎo)管消融中血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為1.53%。2018年Tripathi 等［5］報道美國2011年至2014年房顫消融相關(guān)血管穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率分別為1.24%、1.14%、1.42%、1.68%，4年總發(fā)生率為1.33%。2020年Loring 等［6］報道的3 139例房顫患者導(dǎo)管消融中并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%，其中血腫發(fā)生率為1.1%，假性動脈瘤發(fā)生率為0.2%，動靜脈瘺發(fā)生率為0.1%，腹膜后出血發(fā)生率為0.1%。顯然，血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率并未隨房顫消融技術(shù)進步和器械發(fā)展有所降低。

臨床實踐證實，對房顫射頻消融患者，減少血管入路可顯著減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥。目前國內(nèi)大多數(shù)中心逐漸摒棄經(jīng)鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈路徑，主要采用經(jīng)雙側(cè)股靜脈路徑行房顫消融，這就杜絕了血胸、氣胸，甚至血氣胸等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。由于左髂靜脈比右側(cè)彎度更大，經(jīng)左股靜脈路徑存在以下問題：①跨過髂靜脈時易進入分支，需X 線下調(diào)整導(dǎo)管走行，會增加X 線曝光量和操作時間；②70 歲以上老人，特別是女性易發(fā)生靜脈迂曲，增加置管難度；③雙側(cè)股靜脈路徑術(shù)后雙側(cè)肢體制動，增加患者痛苦。因此，本研究將以往左股靜脈放置1 根6 F 短鞘和右股靜脈放置2 根8.5 F 長鞘，改為所有鞘管均經(jīng)單側(cè)右股靜脈路徑。右股靜脈較以前僅增加1 根6 F 短鞘，理論上不增加手術(shù)風(fēng)險。臨床實踐已證實單側(cè)右股靜脈穿刺，①可降低穿刺難度，且不影響術(shù)者導(dǎo)管操作；②不增加穿刺處血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤等血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率；③患者術(shù)后單側(cè)肢體制動，明顯提高舒適度；④患者出院后長期門診隨訪，未訴穿刺點有明顯不適，右下肢均無明顯腫脹，部分患者復(fù)查下肢血管超聲未見血管穿刺置管處出現(xiàn)靜脈狹窄、閉塞等。

經(jīng)單側(cè)右股靜脈路徑優(yōu)勢明顯，對術(shù)者血管穿刺技術(shù)并未提出更高的要求。理論上，股總靜脈是最理想的穿刺位置，但在實際穿刺過程中多偏向于在股總靜脈分叉以下穿刺。部分患者股動脈和股靜脈解剖走行可能由完全一致的并列走行變異為前后關(guān)系，甚至股靜脈走行于股動脈外側(cè)，此時術(shù)者即使經(jīng)驗豐富，股靜脈穿刺也不易成功；如條件允許，可在超聲導(dǎo)引下行股靜脈穿刺，避免貫穿股動脈后再進入股靜脈，造成動靜脈瘺［13-16］。本研究在進行股靜脈穿刺時，讓患者下肢充分外展、外旋，所選取的穿刺點較常規(guī)穿刺位置更偏內(nèi)側(cè)，即股動脈搏動點內(nèi)側(cè)約1 cm 處，此舉可盡量避免誤入股動脈。既往有研究證實，此方法可增加股靜脈穿刺成功率［17-21］。此外，還應(yīng)注意細節(jié)處理：①置入導(dǎo)絲后，應(yīng)細致觀察穿刺點是否有鮮紅色血液滲出，并用6 F 鞘管內(nèi)芯進行預(yù)擴張，觀察擴張后出血速度及出血顏色，如證實貫穿動脈，需拔除導(dǎo)絲壓迫穿刺部位不出血后，重新選擇穿刺點行二次穿刺；②術(shù)畢拔管后松手觀察有無鮮血涌出，以進一步明確有無貫穿股動脈［22］。

綜上，經(jīng)單側(cè)右股靜脈路徑行房顫射頻消融安全可行，值得臨床上推廣應(yīng)用。本研究主要局限性：隨訪時間較短，需進一步延長隨訪時間；樣本量過少，需擴大樣本量進一步研究。