大彈簧圈技術與傳統方式栓塞治療頸內動脈-后交通動脈瘤臨床效果對比分析

曾 平，谷 震，陳 紅，陳昱云，李亞捷，王 磊，吳 鍵，陳 旭

作者單位：671000 云南 大理大學臨床醫學院（曾 平）；云南省第二人民醫院神經外科（谷 震、陳 紅、陳昱云、李亞捷、王 磊、吳 鍵、陳 旭）

頸內動脈-后交通動脈瘤作為第二常見顱內動脈瘤，與其他顱內動脈瘤相比更易破裂出血［1-2］。血管內介入治療逐步成為主要治療方式［3-4］。彈簧圈栓塞治療動脈瘤，第1 枚“成籃”彈簧圈直徑選擇尤其重要，傳統方式一般選擇與動脈瘤直徑一致或小于動脈瘤直徑彈簧圈［5］，但治療費用及動脈瘤復發率高，且不適用于寬頸動脈瘤［6］。隨著介入技術發展，球囊、支架輔助彈簧圈栓塞及分流技術等治療已取得良好臨床效果，但治療費用進一步增加［7-9］。因此，降低動脈瘤復發率及手術費用是血管內介入治療動脈瘤的趨勢。大彈簧圈技術栓塞治療指第1 枚彈簧圈直徑是動脈瘤最大徑的1.4～1.5 倍［10］，但不超過其最小徑的2 倍。本研究對比分析大彈簧圈技術與傳統方式栓塞治療頸內動脈-后交通動脈瘤的臨床效果，以期對顱內動脈瘤血管內介入治療有一定指導意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2018年6月至2020年6月云南省第二人民醫院采用彈簧圈栓塞治療的68 例頸內動脈-后交通動脈瘤患者臨床資料。納入標準：①CTA 或DSA 確診為頸內動脈-后交通動脈瘤，且瘤體最大徑≥2.5 mm；②Hunt-Hess 分級Ⅳ級及以下；③臨床和隨訪資料完整；④同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①伴有顱內其他部位動脈瘤或腦血管畸形；②多發性頸內動脈-后交通動脈瘤；③有重要器官嚴重疾病。根據手術方法不同，將患者分為實驗組和對照組，每組各34 例。實驗組男12 例，女22 例，大彈簧圈技術行單純彈簧圈或支架輔助彈簧圈栓塞治療；對照組男15 例，女19 例，傳統方式行單純彈簧圈或支架輔助彈簧圈栓塞治療。本研究已獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

術前患者均完善動脈瘤特征評估。未破裂寬頸動脈瘤患者術前3 d 口服阿司匹林片（100 mg/d）和氯吡格雷片（75 mg/d）。全身麻醉成功后，予以肝素化，Seldinger 技術穿刺股動脈，行全腦血管造影和三維重建，選取清晰展示填塞動脈瘤體的角度，路圖和微導絲輔助下將塑形好的微導管送入瘤體，微導管頭端位于瘤體內距瘤頸約1/3 處；根據動脈瘤大小、瘤頸情況選用彈簧圈，對寬頸動脈瘤必要時采用支架輔助栓塞，其中實驗組第1 枚彈簧圈直徑是動脈瘤最大徑1.4～1.5 倍，但不超過動脈瘤最小徑2 倍，對照組第1 枚彈簧圈直徑等于或小于動脈瘤最大徑；每枚彈簧圈栓塞后即刻造影觀察瘤體顯影情況，盡可能致密填塞動脈瘤，直至瘤體不顯影或不能再填入彈簧圈。

破裂寬頸動脈瘤患者支架釋放前4～5 min 及術后1 d 靜脈推注替羅非班注射液。所有支架輔助彈簧圈栓塞患者術后口服氯吡格雷片（75 mg/d），3 個月后停藥，口服阿司匹林片（100 mg/d），6 個月后隨訪復查腦血管造影后酌情停藥。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者一般臨床資料，包括性別、年齡、基礎疾病（高血壓、糖尿病、高血脂）、吸煙史、飲酒史、Hunt-Hess 分級、寬頸動脈瘤數、動脈瘤大小（對于形狀不規則動脈瘤，如由母囊及子囊構成的分葉狀動脈瘤，只測量母囊大小）、彈簧圈用量、彈簧圈費用、彈簧圈填塞密度、Raymond-Roy 分級以及手術并發癥。假設彈簧圈團形態為類圓柱體，動脈瘤形態為球體，彈簧圈填塞密度＝100%×（彈簧圈總體積/瘤腔體積），彈簧圈總體積＝π×（彈簧圈直徑/2）2×彈簧圈長度×彈簧圈數量，瘤腔體積＝2/3×π×長×寬×高。

出院時采用Glasgow 預后量表（GOS）評分（4～5 分，恢復良好；1～3 分，恢復不良）評估術后恢復情況，術后6 個月隨訪GOS 評分（4～5 分，預后良好；1～3 分，預后不良）評估預后情況。

1.4 統計學方法

2 結果

實驗組與對照組一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1～3；術后即刻Raymond-Roy分級、彈簧圈填塞密度、彈簧圈用量及其費用比較，實驗組均優于對照組（P＜0.05），見表4、5；支架輔助彈簧圈栓塞治療例數、手術并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4、6。

表1 兩組患者一般情況比較 n（%）

表4 兩組患者Raymond-Roy 分級、動脈瘤填塞密度、支架輔助治療比較

實驗組、對照組出院時GOS 評分比較，恢復良好率分別為91.2%、85.3%（P＞0.05）；術后6 個月隨訪GOS 評分比較，預后良好率分別為97.1%、88.2%（P＞0.05）；術后6～12 個月動脈瘤復發情況比較，復發率分別為2.9%、26.5%（P＜0.05），見表7。

表2 兩組患者Hunt-Hess 分級比較n（%）

表3 兩組患者動脈瘤大小和寬頸動脈瘤數量比較

表5 兩組患者彈簧圈用量及其費用比較

表6 兩組患者手術并發癥比較n（%）

表7 兩組患者術后GOS 評分及動脈瘤復發情況比較 n（%）

3 討論

頸內動脈-后交通動脈瘤指位于頸內動脈與后交通動脈分叉部或累及后交通的動脈瘤，一旦破裂可導致蛛網膜下腔出血，預后較差［11-12］。自國際蛛網膜下腔出血動脈瘤試驗研究（ISAT）結果發表以來，顱內動脈瘤治療已從開顱手術夾閉轉向血管內介入治療［13-14］。本研究選取的研究對象均為頸內動脈-后交通動脈瘤患者，避免了因動脈瘤部位差異導致的研究偏倚。目前彈簧圈栓塞技術主要是俄羅斯套娃技術，根據動脈瘤大小，依次從大到小填入彈簧圈，一般第1 個彈簧圈直徑約等于動脈瘤直徑［15-17］，存在的主要缺點是復發率高［18］。Raymond 等［19］報道顱內動脈瘤彈簧圈栓塞治療后復發率為33.6%。近期有研究表明頸內動脈-后交通動脈瘤經彈簧圈栓塞治療后復發率為25.5%［20］。本研究中患者經傳統方式治療后的復發率為26.5%。本研究采用大彈簧圈技術栓塞治療頸內動脈- 后交通動脈瘤，患者術中均未出現動脈瘤破裂，術后6～12 個月隨訪復發率僅為2.9%，與傳統栓塞方式治療后復發率26.5%相比，有效降低了復發率。

術后動脈瘤殘留、動脈瘤填充密度是動脈瘤復發的重要因素［21］。有研究表明寬頸動脈瘤、頸部殘留動脈瘤具有高復發率［22-23］。Park 等［24］回顧性分析264 例瘤體直徑大于8 mm 顱內動脈瘤后也得出同樣結論。原因可能與寬頸動脈瘤頸部金屬覆蓋率低及不易內皮化有關，而頸部殘留動脈瘤不斷有持續的動脈血流進入殘留動脈瘤頸部，不僅阻礙其內皮化，而且導致彈簧圈壓縮［15，25-27］。有研究表明彈簧圈隨著時間推移，會被壓縮或向動脈瘤腔深部遷移，導致動脈瘤復發，因此增加動脈瘤填充密度可有效降低動脈瘤復發率［28-30］。Satoh 等［31］研究認為彈簧圈栓塞治療動脈瘤填充密度高于25%時，彈簧圈不易被壓縮，而填充密度低于21%時彈簧圈壓縮可能性大。本研究采用大彈簧圈技術栓塞治療動脈瘤，第1枚彈簧圈直徑一般是動脈瘤最大徑的1.4～1.5 倍，對動脈瘤壁產生一定的張力，在動脈瘤內穩定成籃，降低了彈簧圈脫出風險，相對增加瘤體的填塞空間，促進瘤體內血栓形成，進而提高動脈瘤栓塞密度；同時可在動脈瘤頸部形成密實的網狀結構，對瘤頸產生良好的塑形作用，增加頸部金屬覆蓋率，有效抵抗血流對動脈瘤頸部的沖擊。

彈簧圈是顱內動脈瘤的主要治療材料，臨床療效值得肯定。然而其手術費用高，尤其是大的動脈瘤需填塞更多彈簧圈，加重了患者經濟負擔。Vanzin 等［32］回顧分析952 例動脈瘤最長徑與彈簧圈數量關系，得出動脈瘤大小可用于預測術中彈簧圈數量：每毫米直徑1 枚彈簧圈。本研究中應用大彈簧圈技術治療患者動脈瘤瘤體最長徑平均為6.12 mm，每一動脈瘤平均栓塞彈簧圈數為4.68枚，每毫米直徑僅栓塞0.76 枚彈簧圈，降低了使用量。同時大彈簧圈技術治療動脈瘤，第1 枚彈簧圈即可達到一定程度的栓塞密度，可減少后續彈簧圈數目，大大降低手術費用，患者經濟壓力一定程度上得以緩解。

綜上所述，大彈簧圈技術栓塞治療頸內動脈-后交通動脈瘤安全有效，與傳統方式相比，可提高動脈瘤栓塞密度和治愈率、降低動脈瘤復發率、減少彈簧圈用量及其費用。本研究針對頸內動脈-后交通動脈瘤進行回顧性分析，其結論是否可推廣到顱內其他部位動脈瘤，尚需進一步研究證實。