糖尿病多種急性并發癥伴多器官功能損害

王 幸 黃 珂

中國中醫科學院西苑醫院 1 急診科 2 內分泌科，北京市 100091

糖尿病作為基礎疾病，其各項慢性并發癥被臨床醫生所重視，遠期不良預后得到控制。但許多臨床醫生對糖尿病急性并發癥(ADC)缺乏足夠認識，導致預后轉歸不良。ADC包括糖尿病酮癥酸中毒(DKA)、非酮癥高滲性糖尿病昏迷(NHDC)和乳酸性酸中毒(LA)。ADC發生率高達16.8%，且呈逐年上升趨勢[1]，由于其起病急驟、病情兇險，且臨床表現不典型，容易誤診誤治，應引起重視。筆者近期診治1例DKA、NHDC、LA同時發生的1型糖尿病伴多器官功能損害的患者，診斷明確，治療效果顯著，現報道如下。

1 病例資料

患者男性，78歲，主因“腹瀉1d，意識障礙4h”于2019年11月2日就診。患者就診前1d無明顯誘因出現腹瀉，呈稀水樣便，4～5次/d，無嘔吐、腹痛，因納差自行中斷胰島素治療，4h前出現意識欠清，譫語，二便失禁，無嘔吐，無口眼歪斜，無肢體活動不利，無胸悶胸痛。既往1型糖尿病30余年，平素胰島素治療，血糖控制良好。查體：T 37.5℃，P 105次/min，R 31次/min，BP 113/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，體型適中，嗜睡狀態，脫水貌，點頭樣呼吸，呼之可應，言語不清，對答不應題，查體合作，皮膚未見黃染及出血點，雙側瞳孔等大等圓，d=3mm，對光反射靈敏，口唇略紫紺，伸舌居中，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，HR 105次/min，律齊，心音可，腹平軟，無明顯壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝頸靜脈反流征(+)，雙腎區叩痛(-)，四肢甲床紫紺，皮溫低，雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動減弱，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，腱反射減弱，雙側巴氏征(-)。檢查回報：動脈血氣分析示pH 6.956，PCO211.6mmHg，PO2139mmHg，SO2%97.8%，K 6.4mmol/L，Na 129mmol/L，Cl 98mmol/L，Ca 1.24mmol/L，LAC 7.1mmol/L，HCO35.2mmol/L，ABE-28.7mmol/L，AG 28.1mmol/L。TCO24.51mmol/L，GLU 54.15mmol/L，WBC 18.05×109/L，N%85.9%，BAMY 212U/L，TNT 0.6ng/ml，MYO 1 873ng/ml，CKMB 28.34ng/ml，BNP 6 519pg/ml，ALT 41U/L，AST 68U/L，CREA 248μmol/L，BUN 59.58mg/dl，尿KET+，PTA%64.7%，APTT 50.5s。心電圖提示竇性心動過速。頭顱CT提示雙側基底節區腔隙灶。

初步診斷：(1)意識障礙原因待查：①糖尿病急性代謝性并發癥DKA、NHDC、LA，②急性腦血管病？③膿毒癥？(2)急性胰腺炎？(3)心力衰竭急性冠脈綜合征？(4)腎功能不全糖尿病腎病？(5)肝功能損害；(6)凝血功能異常；(7)肺部感染？(8)急性胃腸炎？(9)電解質紊亂：①高鉀血癥；②低鈉血癥。

治療：(1)絕對臥床，吸氧，心電血壓監護，禁食；(2)大量補液5 000ml/d，輸液速度200ml/h；(3)小劑量碳酸氫鈉100ml糾酸；(4)小劑量胰島素[0.1U/(kg·h)，監測血糖]；(5)奧美拉唑80mg、奧曲肽0.5mg持續泵入及烏司他丁10萬U tid抑制胃酸及胰腺分泌；(6)頭孢哌酮舒巴坦鈉3g q12h抗感染；(7)前列地爾10μg qd改善微循環；(8)營養支持。第2天，補液量調整至3 000ml/d，停止糾酸。第7天恢復糖尿病飲食，皮下注射胰島素控制血糖。

病情變化：第2天患者意識清楚，運動性失語，口干，無喘憋，無腹痛腹瀉，無惡心嘔吐。T 36.5℃，P 121次/min，R 17次/min，BP 114/62mmHg，HR 116次/min，心律不齊。心電圖結合心電監護提示竇性心律，陣發性房撲。胸片提示雙肺紋理增多模糊。心臟彩超提示左室壁肥厚，二、三尖瓣少量反流，EF 62%。腹部CT提示(1)胰腺周圍脂肪間隙模糊，(2)脂肪肝，肝左葉內側段小片低密度影，(3)左側腎上腺增粗，(4)雙側胸腔積液、腹水。第3天患者癥狀同前，HR 70次/min，律齊。心電圖提示竇性心律。腹部CT提示較前腹水增多，新發膽囊窩積液，肝臟低密度較前減低。第4天患者仍有運動性失語，頭顱CT較前無變化。第6天患者語言流利，無明顯不適。治療1周后，患病情逐漸好轉，生命體征平穩，各項生理指標基本恢復正常，見表1。

表1 患者各項生理指標變化

2 討論

本例患者以腹瀉為首發癥狀，最終出現意識障礙，體征主要表現為脫水貌，結合化驗結果提示尿酮體陽性，血糖急劇升高，動脈血氣提示代酸合并乳酸中毒，滲透壓明顯升高，支持糖尿病急性代謝性并發癥DKA、NHDC、LA的診斷。初始階段不能排除急性冠脈綜合征、急性胰腺炎、急性腦卒中，后觀察病情變化，患者雖有心肌酶成倍升高，但無胸痛胸悶癥狀，且心電圖無動態變化，雖有血尿淀粉酶升高，但無腹痛，脂肪酶不高，腹部CT亦無典型胰腺炎表現，雖有意識障礙、失語等表現，但頭顱CT無顯著腦血管病變，可基本排除上述診斷。患者入院時出現意識障礙、心肌酶、淀粉酶、轉氨酶、肌酐、尿素氮明顯升高，存在多器官功能損害，APACHEⅡ評分33分，死亡率為78.6%，提示病情危重，經針對ADC的一系列治療后，恢復如初，治療成功。

患者糖尿病急性并發癥合并多器官功能損害的具體原因分析如下：(1)心肌酶升高：糖尿病酮癥酸中毒急性期可合并心肌酶譜增高及心電圖動態改變，但經冠脈造影證實未合并冠狀動脈病理性改變[2]。ADC引起心肌酶升高的原因可能為：嚴重的高血糖發生滲透性利尿導致組織嚴重脫水，骨骼肌、心肌等組織處于缺血、缺氧狀態，細胞代謝的紊亂，最終使線粒體壞死，酶的釋放增加；其次是嚴重高血糖引起的代謝紊亂，機體處于高應激狀態，心肌能量代謝增強，能量需要劇增，酶合成增加，同時耗氧量也增加，均可使血清心肌酶增高[3]。但應注意，ADC與急性心肌梗死同時發生的可能。研究顯示，糖尿病患者發生心血管疾病的概率遠高于非糖尿病患者，且發生后糖尿病患者的心肌梗死的死亡率也顯著高于非糖尿病患者[4-5]。由于糖尿病神經病變等因素心肌梗死的癥狀多不典型，致使AMI病情難以發現和及時處理，漏診、誤診率高，臨床中應警惕，注意動態追蹤心電圖及檢測心肌壞死標志物，及時作出急性心肌梗死診斷，以便指導治療，降低患者死亡率[6]。(2)淀粉酶升高：ADC合并高淀粉酶血癥的原因，一般認為：①血清中S-淀粉酶釋放增加，腎臟對S-淀粉酶清除率下降；②低灌注、高滲透壓導致胰腺受損，P-淀粉酶從胰腺腺泡滲漏；③由于胰島素缺乏，機體脂肪代謝加速，出現高脂血癥，誘發胰腺炎。二者合并時，病情加重，病死率可高達50%以上[7]，應引起高度重視。有大樣本回顧性分析表明[8]，DKA是DKA合并高脂血癥及AP患者較高死亡率的推動因素。因此，應首先給予適當的DKA管理。(3)意識障礙：ADC患者嚴重失水，血液黏稠度增加、血漿滲透壓升高、循環衰竭以及腦細胞脫水缺氧等一系列變化引起中樞神經功能障礙；還可以通過破壞血—腦脊液屏障進而引起腦血管病變，進而出現意識障礙[9]。因此，糖尿病急性代謝并發癥既可伴發腦血管病又需與之相鑒別。(4)轉氨酶升高：急性肝細胞損害以ALT升高為顯著，而ALT和AST均升高者的肝臟損害較前者更嚴重。目前ADC伴發肝損傷機制尚不清楚，考慮與缺氧、脫水及嚴重代謝紊亂導致的肝細胞破壞有關。(5)肌酐、尿素氮升高：ADC機體嚴重脫水，血漿滲透壓升高而利尿，導致血管內血容量不足導致的急性腎前性腎衰竭是肌酐、尿素氮升高的主要原因。

總之，DKA、NHDC和LA為常見的ADC，可單獨發生，也可并發。三者治療的共同點為大量補液，持續小劑量胰島素靜脈滴注，糾正電解質紊亂和消除誘因。不同點在于DKA酸中毒單獨應用胰島素及糾正脫水即可糾正，當pH低于7.1時才需要補堿，而LA酸中毒則需要相對積極地補充NaHCO3；補液過程中DKA在血糖<13.9mmol/L而NHDC在血糖<16.7mmol/L時進入補糖階段。三者并發時應結合患者基礎疾病及pH值、滲透壓、血糖下降速度等權衡治療方案。ADC輕癥患者一般經口服補液、正規皮下胰島素治療即可恢復。重癥患者合并多器官功能損害，需予以吸氧、監護生命體征、意識狀態，建立靜脈通道，監測血糖1次/1～2h；大量補液時要注意控制補液速度及保證出量，以防出現心衰、肺水腫、腦水腫，必要時給予機械通氣及腎臟替代治療等。

綜上所述，ADC為糖尿病常見并發癥，嚴重時可引起多器官功能損害，亦可能伴發急性心肌梗死、急性胰腺炎、急性腦血管病等急危重癥，危及生命。臨床上需認真鑒別診斷，治療時應盡早采取以補液、胰島素、糾正酸中毒為主的綜合措施才能做到不貽誤治療。