實驗診斷學實驗課程教學新模式的探索與實踐*

衣明慧 陸 楠 黃 濤 鐘 寧 楊金玲 孟曉慧 程漢智 馬兆垠

山東大學臨床醫(yī)學院，山東省濟南市 250012

實驗診斷學課程是從基礎醫(yī)學向臨床醫(yī)學過渡的橋梁課程，也是培養(yǎng)合格醫(yī)師疾病診斷和治療能力的重要必修課程之一[1]。實驗診斷學實驗課是實驗診斷學課程必不可少的組成部分，傳統(tǒng)的實驗診斷學實驗教學仍以教師講授型(Lecture-based learning,LBL)教學模式為主，缺乏靈活充實的教學方式，忽略了學生的教學主體地位，教學重點也未能從對白細胞、骨髓細胞、尿液的形態(tài)學觀察轉變到實驗結果的分析判斷及臨床思維能力的培養(yǎng)，導致總體教學效果欠佳，難以適應現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展需求[2]。本研究以“崗位勝任力”為導向，明確了課程培養(yǎng)定位，創(chuàng)新教學模式和方法，將病例引導式教學、臨床技能培訓、虛擬仿真實驗、臨床見習引入到實驗診斷學實驗課教學當中，并建立了綜合考核評價體系，形成了實驗診斷學實驗課教學的新模式，以培養(yǎng)高素質的卓越醫(yī)學人才，并取得了較好的教學效果。

1 引入“病例引導式教學”，培養(yǎng)學生的臨床思維能力

實驗診斷學實驗課作為基礎與臨床的銜接課程，重點強調實驗診斷的實踐操作，突出臨床意義及應用評價，因此本教研室在實驗課教學過程中引入病例引導式教學(Case-based learning,CBL)以培養(yǎng)學生的臨床思維能力。病例引導式教學是一種較為直觀的教學形式，教師通過引用或者設計臨床病例，使學生“體驗式”尋找解決問題的方法[3]。

在實驗課的教學實踐中，本教研室采用LBL+CBL相結合的教學模式。首先教師講解實驗原理、操作步驟、細胞分類計數(shù)及形態(tài)學表現(xiàn)等理論內容后，學生進行實驗操作，之后引入典型病例，學生對病例進行初步分析→選擇合適的實驗室檢查項目→進行標本涂片的細胞計數(shù)及形態(tài)學觀察→對比臨床實驗室檢查結果→提出初步診斷→小組討論→教師進行重點分析和點評，通過以上教學模式來培養(yǎng)學生獨立發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，使學生可以將理論與實踐進行有機結合，更利于以后對疾病的臨床診斷及處理。

為了更好地推進實驗診斷學實驗的LBL+CBL教學改革，本教研室首先進行了實驗診斷學實驗課病例庫建設。根據(jù)實驗診斷學實驗課的教學大綱，本教研室與附屬醫(yī)院合作，選取了符合實驗診斷學實驗課教學內容的真實、典型的臨床病例。病例內容包括:患者的臨床信息(包括一般情況、病史采集結果、體格檢查結果)、標本涂片(根據(jù)教學內容選擇血涂片、骨髓涂片、尿標本等)、對應的實驗室檢查結果(血常規(guī)結果、骨髓細胞學檢查結果、尿常規(guī)結果等)。由臨床醫(yī)生及檢驗醫(yī)學專家對病例進行審核，選取符合教學要求的病例納入該病例庫。目前已經(jīng)應用到教學中的病例包括血常規(guī)檢測病例(急性感染病例、再生障礙性貧血病例、傳染性單核細胞增多癥病例)、骨髓細胞學檢測病例(慢性粒細胞白血病病例、貧血病例、多發(fā)性骨髓瘤病例)及尿液常規(guī)檢測病例(膀胱炎病例、急性間質性腎炎病例、慢性腎小球腎炎病例)等。

CBL的引入，讓學生感受到臨床氛圍的同時，通過病例的真實性激發(fā)學生的學習興趣，學生在圍繞患者的臨床表現(xiàn)、標本涂片觀察和實驗室檢查結果進行學習時，不僅能夠根據(jù)檢查結果對疾病進行診斷，還能通過臨床資料鞏固實驗診斷學的理論知識，因而既培養(yǎng)了學生的形態(tài)學觀察能力、臨床病例分析能力、實驗診斷的結果判讀能力，又提高了學習效率和教學質量[4-5]。其邊操作邊講解邊分析的教學模式不僅啟發(fā)了學生的臨床思維，而且鍛煉了學生的動手操作和團隊協(xié)作能力。

2 以崗位勝任力為導向，加強臨床技能培訓內容

實驗診斷學實驗課程主要面對醫(yī)學生，尤其是對臨床醫(yī)學專業(yè)的學生開課，課程以培養(yǎng)臨床醫(yī)生為目的，所以應以培養(yǎng)學生的崗位勝任力為導向，而臨床技能培訓是崗位勝任力為核心要素的培養(yǎng)模式中必不可少的部分[6-7]。

在實驗診斷學實驗課的教學實踐中，本教研室以崗位勝任力為導向，將傳統(tǒng)的實驗診斷學實驗與臨床技能實踐有機地結合起來。例如：將動靜脈穿刺采血的操作引入經(jīng)典的白細胞分類一課；利用骨髓穿刺模型，將骨髓穿刺術引入到經(jīng)典的骨髓細胞學檢查一課中，講授骨髓穿刺的操作原理、操作過程并進行實踐操作，使學生對于骨髓涂片的制作有更直觀的理解，將骨髓穿刺術及骨髓涂片的形態(tài)學觀察有機結合起來，不但學習了骨髓的形態(tài)學觀察，也鍛煉了骨髓穿刺術的技能操作。通過實驗課中的實踐訓練，培養(yǎng)了醫(yī)學生的動手能力，使學生可以更好地理解實驗診斷技術的原理和操作方法，把理論知識和實踐緊密結合起來。

3 通過虛擬仿真實驗教學，實現(xiàn)學生自主開放式學習

隨著時代的發(fā)展，實驗診斷學涌現(xiàn)出許多新型的技術與方法。其要求實驗診斷學實驗課程也應與時俱進，在傳統(tǒng)實驗的基礎上，引入虛擬仿真實驗教學，通過虛擬交互操作和學習，促進學生的自主開放式學習。

本教研室前期建設的《乙型肝炎病毒感染的分子診斷》于2017年被認定為國家級虛擬仿真實驗教學項目。在實驗診斷學實驗課程中引入此虛擬仿真項目，學生可以在不接觸乙肝病毒的環(huán)境下，進行自主、互動學習，熟悉乙型肝炎病毒—脫氧核糖核酸(Hepatitis B virus-Deoxyribo Nucleic Acid,HBV-DNA)實時熒光定量聚合酶鏈式反應(Fluorescence real-time quanti-tative polymerase chain reaction,FQ-PCR)檢測實驗的原理、步驟、影響因素及結果解讀，根據(jù)系統(tǒng)提供的真實乙型肝炎病毒感染患者的病史、臨床癥狀和體征及B超檢查結果等臨床資料選擇合適的實驗室檢查項目，獨立完成HBV-DNA實時熒光定量檢測實驗，并根據(jù)檢測結果綜合分析，對虛擬患者做出正確的臨床診斷，并在課下、課上展開討論。實現(xiàn)了虛實結合、以虛補實，在鞏固所學知識的同時，推動了學生們自身學習能力的提高[8-9]。

4 增加臨床見習教學，了解實驗診斷學的最新進展

近年來，臨床實驗室的診斷方法和技術發(fā)生了突飛猛進的發(fā)展，極大地推動了實驗診斷學的進步，很多傳統(tǒng)的實驗診斷學實驗已經(jīng)由大型儀器、設備和流水線完成。為了使學生了解實驗診斷學的最新進展，本教研室在實驗課教學中增加了臨床見習，安排學生前往附屬醫(yī)院的檢驗科進行見習, 觀摩現(xiàn)代化的檢驗設備，并由檢驗科的臨床醫(yī)生現(xiàn)場講解標本的采集、存儲、運送等過程，標本的檢驗流程、檢驗結果的生成，以及實驗診斷學理論課的相關檢查和臨床的結合等知識。臨床見習能夠使學生更加直觀地了解實驗診斷學的應用、進展，為今后的臨床實踐乃至科研工作打下基礎。

5 建立綜合考核評價，踐行“以學生為中心”的教育理念

傳統(tǒng)實驗診斷學實驗課大多采用期末考試“一考定音”等終結性評價方式，不能很好地反映學生的學習態(tài)度和能力，也不利于學生在學習的過程中及時發(fā)現(xiàn)問題、糾正問題以獲得更好的學習效果。本教研室全面貫徹“以學生為中心”、“以學為中心”的教育教學理念，建立了開放式、多元化的考核評估體系，具體包括以下內容：(1)實驗報告：考察實驗報告的書寫能力以及基本實驗技能；(2)平時病例討論表現(xiàn)：根據(jù)學生分組病例討論的過程和討論結果進行評價，以考查學生臨床資料運用能力、實驗結果解讀能力、病例分析能力、臨床思維能力及小組協(xié)作能力[10-11]；(3)虛擬仿真實驗：利用已經(jīng)建立的虛擬實驗教學平臺，通過線下理論教學—線上虛擬實驗—線上實驗考核—反饋—再考核的方式，考查學生虛擬問診、查體、選擇實驗室檢查項目能力，實驗室結果的判讀以及最終的臨床診斷等綜合能力[12]；(4)期末考試：期末采用在線機考的方式，對學生的綜合能力加以評價。

本教研室采用多元化、形成性評價和終結性評價相結合的綜合評價方式，使學生在整個學習的過程中能夠及時地做到查漏補缺，而且能夠及時地得到教師的反饋，極大地提高了學生的學習效果。

6 調查問卷結果

本教研室對2017級及2018級醫(yī)學本科生使用實驗診斷學實驗課新模式進行授課，結課后對166名學生進行調查問卷，結果顯示(見表1)，新的教學模式得到了學生的普遍認可。

表1 166名學生實驗診斷學實驗課新模式教學的滿意度調查[n(%)]

總體來說，通過對教學模式、教學內容、教學方法、教學條件的改革，實驗診斷學實驗教學初步達成一定的效果，主要表現(xiàn)在：學生臨床思維能力得以提高；對實驗診斷學實驗相關的臨床技能更加熟悉；通過虛擬仿真實驗自主開放式學習以及臨床見習加強了對實驗診斷學最新技術的了解；通過較為完善的綜合考核評價方式提高了學生的學習效果。

實驗診斷學實驗課教學的改革，在教學難度方面必然增加，在知識結構、方式方法上都有更高的要求，這也給授課教師帶來了新的挑戰(zhàn)，這也是新形勢下醫(yī)學教育賦予我們的使命，要求在教學中不斷學習，不斷自我完善，踐行“以學生為中心”、“以學為中心”的教育教學理念，使實驗診斷學實驗課真正能“起自臨床”，最終“回歸到臨床”，使學生的實驗學習與臨床實踐緊密結合，鞏固實驗診斷學的理論知識，培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力，從而適應時代的發(fā)展，培養(yǎng)符合醫(yī)學發(fā)展和臨床實踐需要的高素質卓越醫(yī)學人才。