短期肺功能訓(xùn)練對ICU髖部骨折術(shù)后老年患者咳痰能力和肺部感染的影響

薛 婭 侯 哲 王華偉

河南省鄭州市骨科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 450000

髖部骨折系好發(fā)于老年人的骨科疾病，臨床治療以手術(shù)復(fù)位為主，患者術(shù)后需長期臥床，導(dǎo)致呼吸肌力減弱，極易誘發(fā)肺部感染。常規(guī)臨床干預(yù)缺乏針對性的呼吸肌力訓(xùn)練，患者肺部感染發(fā)生率仍較高。短期肺功能訓(xùn)練通過開展規(guī)律性的呼吸功能訓(xùn)練，應(yīng)用于肺癌合并慢性阻塞性肺疾病的患者可增強(qiáng)其呼吸肌力、促進(jìn)患者恢復(fù)[1]，但目前短期肺功能訓(xùn)練應(yīng)用于ICU髖部骨折術(shù)后老年患者的相關(guān)研究較少。基于此，我科選取ICU髖部骨折術(shù)后老年患者66例開展短期肺功能訓(xùn)練的臨床效果分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2019年9月我科ICU髖部骨折術(shù)后老年患者131例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合髖部骨折術(shù)手術(shù)指征[2]，且經(jīng)CT確診；骨折后48h內(nèi)就診；年齡65～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肺部疾病；病情不穩(wěn)定。按照隨機(jī)數(shù)字表法分組：對照組65例，男39例，女26例；年齡65～78(71.37±3.25)歲；骨折部位：轉(zhuǎn)子間27例，股骨頸38例；BMI 21～25(21.74±0.47)。研究組66例，男41例，女25例；年齡65～79(71.37±3.25)歲；骨折部位：轉(zhuǎn)子間24例，股骨頸42例；BMI 21～24(21.66±0.43)。本研究已獲得倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬已簽署知情同意書。兩組患者一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對照組術(shù)后予以基礎(chǔ)管理：(1)協(xié)助翻身、變換體位以利于氣道分泌物排出體外。(2)協(xié)助排痰：拍打背部，必要時予以祛痰藥物。(3)加強(qiáng)鼻胃管管理：每天清洗鼻腔2次以保持鼻腔清潔，待患者胃腸道功能基本恢復(fù)后立即拔除胃管。研究組增加短期肺功能訓(xùn)練：(1)腹式呼吸訓(xùn)練：囑患者將雙手置于胸部及腹部，經(jīng)鼻緩慢吸氣至腹部充分膨隆，保持胸部運(yùn)動幅度，將嘴唇縮成細(xì)縫后緩慢被動呼氣，10min/次，3次/d。(2)強(qiáng)化用力呼氣訓(xùn)練：①緩慢控制主動呼氣：收縮膈肌深吸氣，收縮胸腹部肌肉后緩慢呼出，5min/次，3次/d。②快速用力呼氣：吸氣后開放聲門，收縮胸腹部肌肉后快速用力呼氣，5min/次，3次/d。(3)有效咳嗽訓(xùn)練：囑患者深吸氣，屏住呼吸后，保持肋間肌收縮、抬高膈肌來升高胸內(nèi)壓后，張口并打開聲門、用力收縮腹部，連續(xù)咳嗽4～6聲以促進(jìn)排痰。5min/次，3次/d。(4)主動軀體訓(xùn)練：待患者各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定后，囑患者主動翻身、起坐訓(xùn)練，遵循循序漸進(jìn)的原則，由肢體遠(yuǎn)端至近端行漸進(jìn)式拿、捏、舉、伸等肌肉力量訓(xùn)練，10min/次，3次/d。均干預(yù)2周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)咳痰能力：分別于干預(yù)前、干預(yù)后(干預(yù)2周)經(jīng)便攜式肺功能儀(北京麥邦)檢測患者呼氣峰流速(PEF)、咳嗽峰流速(PCF)。(2)肌力恢復(fù)情況：分別于入ICU時、入ICU 3d末、出ICU時經(jīng)肌力測定法評價，其中0 級：無肌力；Ⅰ級：肌力微弱；Ⅱ級：肌力差；Ⅲ級：肌力可；Ⅳ級：肌力良好；Ⅴ級：肌力正常。(3)比較兩組呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 咳痰能力 干預(yù)后兩組患者PEF、PCF均顯著升高(P<0.05)，且研究組顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組咳痰能力對比

2.2 肌力恢復(fù)情況對比 入ICU時兩組患者肌力無顯著差異(Z=-0.499，P=0.1618>0.05)；入ICU 3d末、出ICU時兩組患者肌力均顯著改善(P<0.05)，且各時點(diǎn)研究組顯著優(yōu)于對照組(Z=-2.027、-2.686，P=0.043、0.007<0.05)。見表2。

表2 兩組肌力恢復(fù)情況對比[n(%)]

2.3 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率對比 ICU住院期間，對照組中，肺不張11例，肺部感染6例，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為26.15%(17/65)；研究組中，肺不張5例，肺部感染3例，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為12.12%(8/66)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(12.12% VS 26.15%，χ2=6.686，P=0.001)。

3 討論

老年患者因機(jī)體功能全面衰退，氣道纖毛運(yùn)動強(qiáng)度降低、咳嗽反射減慢、防御能力減退，患者髖部骨折術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的排痰功能障礙[3]。協(xié)助患者翻身可改善痰液墜積，拍打背部可誘發(fā)咳嗽反射，常規(guī)臨床干預(yù)措施對提高患者咳痰能力具有一定療效，但因患者術(shù)后需長期臥床，軀體活動量降低可導(dǎo)致呼吸肌肉廢用性萎縮、肺組織順應(yīng)性降低，呼吸肌力可出現(xiàn)不同程度的降低，進(jìn)一步加重排痰功能障礙，常規(guī)臨床干預(yù)無法促使呼吸肌力恢復(fù)，從而影響患者康復(fù)。轉(zhuǎn)變干預(yù)模式以增強(qiáng)呼吸肌力是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

短期肺功能訓(xùn)練中，開展腹式呼吸訓(xùn)練可協(xié)調(diào)肋間肌、膈肌等腹部肌肉收縮的協(xié)調(diào)性及有效度，增強(qiáng)呼吸肌力[4]；開展用力呼氣訓(xùn)練可提高患者呼氣氣流，促進(jìn)痰液移動至近端大氣道，與有效咳嗽訓(xùn)練聯(lián)合可促使患者排出淤痰，改善氣道環(huán)境[5]；開展主動軀體訓(xùn)練可提高軀體活動耐量，改善肺通氣動力，預(yù)防肺泡過早塌陷萎縮，改善肺組織順應(yīng)性，促進(jìn)氣道分泌物清除，減少肺部繼發(fā)性感染[6]。

氣流流速可影響氣道分泌物移動的速度及方向，機(jī)體生理狀況下吸氣時遠(yuǎn)端小氣道管徑擴(kuò)張增大，呼氣時管腔縮窄變小，從而提高呼氣流速，將痰液推移至近端大氣道處，咳嗽時呼氣肌收縮可形成強(qiáng)有力的氣流將其清除[7]。本文結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組PEF、PCF均顯著高于對照組，表明短期肺功能訓(xùn)練應(yīng)用于ICU髖部骨折術(shù)后老年患者可提高咳痰能力。短期肺功能訓(xùn)練中開展的緩慢控制主動呼氣訓(xùn)練可通過調(diào)整口腔及聲門的形態(tài)來相應(yīng)調(diào)整呼氣阻力水平及氣流流出氣道，快速用力呼氣訓(xùn)練可增強(qiáng)呼氣肌的自主快速收縮能力，增強(qiáng)呼氣肌力量及爆發(fā)力，形成有效的壓力差，促使痰液由遠(yuǎn)端小氣道轉(zhuǎn)移至近端大氣道，提高患者咳痰能力。本文結(jié)果顯示，入ICU 3d末、出ICU時研究組肌力均顯著優(yōu)于對照組，表明短期肺功能訓(xùn)練應(yīng)用于ICU髖部骨折術(shù)后老年患者可促進(jìn)肌力恢復(fù)。短期肺功能訓(xùn)練中開展的規(guī)律性腹式呼吸訓(xùn)練可有效協(xié)調(diào)呼吸肌肉收縮，改善肋間內(nèi)肌、膈肌、腹肌、胸部肌肉等呼吸肌的有效活動度；同時可降低胸部內(nèi)壓，促使肺泡擴(kuò)張，提高肺組織順應(yīng)性，提高肺通氣動力，改善呼吸肌舒縮功能；此外開展的主動軀體訓(xùn)練可促進(jìn)全身血液流動，改善通氣血流比例，有利于肌肉組織新陳代謝，促進(jìn)其合成肌肉纖維及蛋白，進(jìn)一步提高肌力[8]。本文結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，表明短期肺功能訓(xùn)練應(yīng)用于ICU髖部骨折術(shù)后老年患者可降低肺部感染。傳統(tǒng)干預(yù)中的協(xié)助患者翻身、拍打背部通過加強(qiáng)患者被動性咳痰反射，可刺激痰液等氣道分泌物排出，減少致病菌誘發(fā)的肺部感染。短期肺功能訓(xùn)練在此基礎(chǔ)上增加用力呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練，可增強(qiáng)呼氣肌主動收縮功能，促進(jìn)痰液排出，降低痰液潴留導(dǎo)致的肺部感染；此外用力呼吸訓(xùn)練可降低胸內(nèi)壓，避免肺泡塌陷萎縮，改善肺泡有效通氣，從而降低肺不張。

綜上所述，短期肺功能訓(xùn)練應(yīng)用于ICU髖部骨折術(shù)后老年患者可通過提高其咳痰能力、促進(jìn)肌力恢復(fù)來降低肺部感染及肺不張。