尿液分析儀干化學(xué)法全陰與鏡檢結(jié)果不符合原因分析

嚴(yán)家來 梅振海

1 安徽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校醫(yī)學(xué)技術(shù)系，安徽省合肥市 230601；2 中鐵四局中心醫(yī)院檢驗科

尿液分析是應(yīng)用最多的檢驗項目之一。尿液干化學(xué)分析儀的普及使用,使得尿液分析能在較短時間內(nèi)提供十項尿化學(xué)指標(biāo)，給臨床快速診斷提供了方便。尿液鏡檢有體外腎活檢之稱，是診斷泌尿系統(tǒng)等疾病的金標(biāo)準(zhǔn)之一，可為臨床提供診斷及鑒別診斷的依據(jù)。由于尿分析儀所采用的干化學(xué)法本身檢測原理上的局限以及尿液中一些藥物等多種因素的干擾常出現(xiàn)假陰性結(jié)果，不進行鏡檢可造成疾病的漏診和誤診。為了提高工作效率，中華醫(yī)學(xué)會檢驗學(xué)分會明確規(guī)定尿液干化學(xué)法可以不做鏡檢的篩選標(biāo)準(zhǔn)：干化學(xué)法檢測尿液紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白和亞硝酸鹽四項(簡稱四項)結(jié)果均為陰性時檢驗人員可不做顯微鏡檢查[1]。因此，在日常工作中只有當(dāng)試紙條四項中任一項出現(xiàn)陽性或弱陽性時才對住院患者進行混勻一滴尿鏡檢，對門診患者均進行混勻一滴尿鏡檢。在2015年1月2日，門診一位患者(腎病)尿干化學(xué)法檢測全陰，檢驗人員鏡檢發(fā)現(xiàn)細(xì)顆粒管型1～3個/LP。該患者住院后次日再次進行尿常規(guī)檢查時尿干化學(xué)法檢測依然全陰，另一檢驗人員未做鏡檢卻直接蓋章“鏡檢無異常發(fā)現(xiàn)”，1月4日第三次尿常規(guī)檢查時，醫(yī)生在檢驗申請報告單注明要求鏡檢，檢驗人員發(fā)現(xiàn)細(xì)顆粒管型1～3個/LP。第一次、第三次和第二次結(jié)果不符，引起患者對檢驗結(jié)果的不信任，導(dǎo)致患者投訴，引起醫(yī)患糾紛。這引起了檢驗科的重視，在隨后5個月，筆者對尿液分析儀檢測全陰的477例標(biāo)本進行混勻一滴尿鏡檢，發(fā)現(xiàn)各類陽性病例41例；紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白和亞硝酸鹽四項全陰而鏡檢陽性的8例。現(xiàn)詳細(xì)報道如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 來自2015年1月5日—6月5日門診及住院患者，門診患者立即進行干化學(xué)檢測和混勻一滴尿鏡檢，住院患者標(biāo)本送達(dá)后立即進行干化學(xué)檢測和混勻一滴尿鏡檢。

1.2 檢查方法

1.2.1 化學(xué)檢測：所用尿液化學(xué)分析儀URIT-500B及URIT 11G尿試帶均在控并嚴(yán)格按照SOP文件進行操作。

1.2.2 顯微鏡檢查：顯微鏡為OLYMPUS CX41。取混勻的尿液一滴直接滴于載玻片上，先用低倍鏡(LP)觀察20個視野的管型，再用高倍鏡(HP)觀察10個視野的細(xì)胞。參考《臨床檢驗基礎(chǔ)》[2]，管型以最低數(shù)～最高數(shù)/LP；細(xì)胞少于10個/HP以最低數(shù)～最高數(shù)/HP報告，10～20個報告(+)，20～30個報告(++)，30～40個報告(+++)，40個以上報告(++++)；結(jié)晶+～++++/HP的半定量方式報告。

1.3 混勻一滴尿鏡檢參考范圍 透明管型0～偶見/LP，紅細(xì)胞0～偶見/HP；白細(xì)胞0～3個/HP；上皮細(xì)胞少見，細(xì)菌(-)；真菌(-)[3]。高于參考范圍判斷為陽性。

2 結(jié)果

2.1 2015年1月5號—6月5號，共檢測477例門診和病房干化學(xué)法全陰尿標(biāo)本，鏡檢陽性41例，總漏檢率為8.6%(41/477)。其中WBC 19例，漏檢率3.98%(19/477)；RBC 3例，漏檢率0.63%(3/477)；WBC和RBC同時陽性2例，漏檢率0.42%(2/477)；草酸類結(jié)晶6例，漏檢率1.26%(6/477)；草酸類結(jié)晶和RBC同時陽性1例，漏檢率0.21%(1/477)；上皮細(xì)胞5例，漏檢率1.05%(5/477)；透明管型2例，漏檢率0.42%(2/477)；顆粒管型1例，漏檢率0.21%(1/477)；霉菌1例，漏檢率0.21%(1/477)；精子1例，漏檢率0.21%(1/477)。其中病房20例，門診21例。

2.2 干化學(xué)法RBC、WBC、NIT、PRO四項陰性而其他陽性尿標(biāo)本鏡檢陽性8例：WBC 1例；RBC 4例；草酸類結(jié)晶1例；精子1例；黏液絲和WBC同時陽性1例。其中病房4例，門診4例，見表1。

表1 干化學(xué)法全陰和四項全陰鏡檢陽性結(jié)果

3 討論

尿液分析幾乎是健康人體檢及患者篩選疾病必查的項目，在基層醫(yī)院，尿沉渣分析儀價格昂貴無法普及，也無法對每一份尿標(biāo)本都進行沉渣計數(shù)板計數(shù)。我科為了提高工作效率，按照中華醫(yī)學(xué)會檢驗學(xué)分會規(guī)定尿液干化學(xué)法不做鏡檢的篩選標(biāo)準(zhǔn)，對住院患者干化學(xué)法紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白和亞硝酸鹽四項陰性的標(biāo)本不做鏡檢，門診患者全部采取干化學(xué)試紙加混勻一滴尿鏡檢。通過5個月回顧性統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，總漏診率高達(dá)8.6%(41/477)。其中WBC的漏診率最高為3.98%(19/477)，RBC的漏診率為0.63%(3/477)，WBC和RBC同時陽性的漏診率為0.42%(2/477)。此外尚有結(jié)晶、精子、透明管型、顆粒管型、真菌、黏液絲、上皮細(xì)胞等的漏檢。干化學(xué)法RBC、WBC、NIT、PRO四項陰性而其他陽性尿標(biāo)本鏡檢陽性也有8例，其中WBC 1例，RBC 4例，草酸類結(jié)晶1例，精子1例，黏液絲和WBC同時陽性1例。如果加大樣本量的統(tǒng)計，將會出現(xiàn)更多的漏檢，比如滴蟲、腫瘤等特殊細(xì)胞的漏檢。下面將對造成紅細(xì)胞、白細(xì)胞和尿蛋白和管型假陰性的原因逐一分析。

導(dǎo)致干化學(xué)法紅細(xì)胞假陰性的原因包括甲醛、Vc、大量亞硝酸鹽、卡托普利、羅丁緩釋片等，可以不同程度地降低血紅蛋白的測試靈敏度而導(dǎo)致假陰性。本次分析發(fā)現(xiàn)，有3例干化學(xué)法尿膽原陽性、隱血陰性的尿標(biāo)本，鏡檢發(fā)現(xiàn)2例紅細(xì)胞1～3/HP，1例紅細(xì)胞3～5/HP。1例干化學(xué)法BIL陽性其余全陰的患者，鏡檢紅細(xì)胞1～3/HP，因此推斷導(dǎo)致隱血假陰性的原因可能是：(1)大量尿膽原、膽紅素；(2)尿液顏色(很深的黃色)；(3)肝膽疾病患者異常增高的某些物質(zhì)，這些因素可能導(dǎo)致隱血模塊的反應(yīng)減弱。對4例標(biāo)本延長干化學(xué)法反應(yīng)時間，則隱血模塊均呈弱陽性。尿膽原可致隱血假陰性尚無文獻報道，尿膽原及膽紅素陽性對隱血影響的具體原因尚需進一步研究。

引起白細(xì)胞假陰性的因素較多而且常見。尿中白細(xì)胞增多主要是感染引起的，臨床常用的藥物比如四環(huán)素、先鋒霉素、頭孢氨芐、青霉素類等均可抑制反應(yīng)使白細(xì)胞結(jié)果偏低甚至出現(xiàn)假陰性。此外，高比重尿、淋巴細(xì)胞尿、高葡萄糖尿、高蛋白尿、草酸尿及室溫較低時也可造成白細(xì)胞測定結(jié)果偏低甚至出現(xiàn)假陰性[4]。統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)1例糖尿病患者漏檢白細(xì)胞，糖尿病患者機體抵抗力降低，易發(fā)尿路感染。由于高滲性利尿，尿外觀接近正常小便，如果不對尿糖陽性的標(biāo)本鏡檢，將造成糖尿病患者早期尿路感染的漏檢。

如果白蛋白低于試紙最少檢出量，或者尿中含有球蛋白、血紅蛋白、T-H蛋白、本—周蛋白和粘蛋白等其他干化學(xué)試紙條蛋白模塊基本不能檢測出的蛋白成分，則試紙可為假陰性，強酸尿、青霉素類藥物也可導(dǎo)致尿蛋白假陰性[5]。許多檢驗者存在認(rèn)識上的誤區(qū)，例如認(rèn)為混勻一滴尿鏡檢看不到細(xì)菌，干化學(xué)尿蛋白陽性才可能出現(xiàn)管型等，但實際情況并非如此，本次統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，1例NIT(+)檢出細(xì)菌，管型的形成與尿白蛋白沒有必然的關(guān)系，蛋白陰性的尿標(biāo)本放棄鏡檢可能會漏檢管型[6]。筆者對鏡檢有顆粒管型的尿標(biāo)本進行加熱乙酸法和磺基水楊酸法進行定性實驗，結(jié)果蛋白均為陽性(+)。管型(Cast)是蛋白質(zhì)、細(xì)胞及其崩解產(chǎn)物在腎小管、集合管內(nèi)凝固而成的圓柱形蛋白凝聚體。一般由Tamm-Horsfall蛋白、血漿蛋白、腎小管分泌物、變性腎小管上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、紅細(xì)胞及其崩解產(chǎn)物所組成。管型通常在遠(yuǎn)端腎小管塑形而成，它的出現(xiàn)提示有腎實質(zhì)性損害。管型形成應(yīng)具備3個條件：(1)原尿中有白蛋白、T-H蛋白，其中T-H蛋白最易形成管型的核心；(2)腎小管有濃縮和酸化尿液的能力；(3)有可供交替使用的腎單位。新的研究表明管型的形成轉(zhuǎn)化是多途徑的，和傳統(tǒng)認(rèn)知有所不同，比如由脂肪變性的上皮細(xì)胞可形成脂肪管型，細(xì)菌、白色念珠菌、結(jié)晶體等均可參與管型的形成[7]。

41例漏檢標(biāo)本中病房共20例(66.7%)，病房的漏診率高可能的原因是：(1)病房患者用藥導(dǎo)致干化學(xué)法假陰性；(2)病房患者相對門診患者的尿液不新鮮。在21例門診患者中，有部分患者是出院(尿路感染入院)復(fù)查的患者，導(dǎo)致干化學(xué)和鏡檢不符的原因可能是患者體內(nèi)的藥物對干化學(xué)法的影響還未完全消失，也可能是患者尿路感染復(fù)發(fā)。抗生素的濫用導(dǎo)致耐藥菌株不斷增加，經(jīng)驗性使用抗生素常常達(dá)不到徹底治愈的效果，也易引起干化學(xué)法假陰性，當(dāng)患者干化學(xué)法全陰，檢驗者未做鏡檢而向臨床發(fā)出正常小便常規(guī)化驗單時，臨床醫(yī)生會以為患者已經(jīng)徹底治愈，就會讓患者出院，但患者可能并未完全治愈，出院后感染極易復(fù)發(fā)。在統(tǒng)計中筆者發(fā)現(xiàn)部分患者在復(fù)查時干化學(xué)法陰性但鏡檢白細(xì)胞持續(xù)陽性，筆者認(rèn)為，在排除污染的情況下，持續(xù)的透明管型、紅細(xì)胞、白細(xì)胞0～1/HP也是不正常的，這值得我們注意。

在干化學(xué)全陰的標(biāo)本中檢出1例精子。精液中含有各種蛋白、酶、糖，激素、微量元素等，最常導(dǎo)致尿蛋白的假陽性，但本次分析發(fā)現(xiàn)，少量的精子對干化學(xué)法蛋白模塊的檢測并無影響，對于干化學(xué)法陰性檢出精子者，需復(fù)查尿標(biāo)本。本次統(tǒng)計中檢出6例結(jié)晶，尿中偶爾出現(xiàn)少量的結(jié)晶沒有多大臨床意義，但是在工作中經(jīng)常遇到干化學(xué)法全陰的渾濁尿標(biāo)本，尿渾濁大部分是由大量的結(jié)晶引起，尿中出現(xiàn)持續(xù)大量的結(jié)晶而不進行干預(yù)，可能會導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)結(jié)石的形成，如果我們不做鏡檢報告正常，這將影響醫(yī)生對泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者的診斷。此外，尿顏色的加深和渾濁度的增加還影響其他模塊的檢測。

綜上所述，鏡檢和干化學(xué)法結(jié)果不一致是十分正常的。試紙條在測定過程中存在固有誤差,易受尿中化學(xué)因素的干擾而出現(xiàn)假陰性或假陽性，鏡檢可以檢出管型、上皮細(xì)胞、腫瘤等特殊細(xì)胞、滴蟲、精子、細(xì)菌、霉菌、結(jié)晶等而干化學(xué)法卻不能檢出。這些成分有些是尿液被污染所致，而有些卻恰恰是臨床醫(yī)生確診疾病的依據(jù)。筆者認(rèn)為，中華醫(yī)學(xué)會檢驗分會提出的篩選標(biāo)準(zhǔn)只適合健康人體檢和一般患者的檢查，涉及泌尿系統(tǒng)各類疾病的診斷、療效觀察、預(yù)后判斷及病情輕重的估計則必須鏡檢，否則會遺漏較多的異常樣本,導(dǎo)致臨床的誤診、漏診。應(yīng)推行干化學(xué)法加混勻一滴尿鏡檢作為過篩[8]。此外，不再報告顏色、透明度也是不對的，將熱敏報告單直接貼在化驗單上也是錯誤的，因為時間長了字跡會褪掉，不利于檔案保存。遺憾的是，有些基層醫(yī)院(包括我院)體液室雖然有LIS系統(tǒng)，但是為了方便，還是采用將熱敏報告單直接貼在化驗單上，也沒有報告尿液顏色、透明度，在持續(xù)改進中將要求對異常的顏色和透明度在化驗單上注明。檢驗科的任務(wù)就是為臨床診斷和治療提供快速、準(zhǔn)確、可靠的結(jié)果，滿足患者和臨床的要求，得到患者和臨床的信賴與認(rèn)可，這是檢驗科的核心問題。和大醫(yī)院相比，我院儀器落后，人員見識面窄，標(biāo)本量較少，異常標(biāo)本量也少，因此，更應(yīng)增強責(zé)任心，對尿液分析儀的原理、性能、注意事項及影響因素等方面的知識有充分了解并正確使用儀器，做好質(zhì)控，對每一份標(biāo)本仔細(xì)鏡檢，提高鏡檢陽性率和正確率，減少主觀判斷，不斷分析總結(jié)經(jīng)驗，為臨床和患者提供更好的服務(wù)。