心電學檢查在心臟性猝死預測中的應用價值及對心臟性猝死患者的預警分析

湯 豫

湖南省岳陽市中心醫院心電圖室 414000

心力衰竭(Heart failure,HF)患者多因惡性心律失常出現心臟性猝死(Sudden cardiac death,SCD)。目前臨床上通常使用左心室射血分數(LVEF)進行死亡風險預測，但無系統的SCD危險評估體系。有研究指出，SCD是由于心肌電學不穩定導致的室性心動過速及心室顫動，進而出現心臟驟停[1]。有研究表明，位于QRS綜合波結束和ST段起始的結合點J波的抬高與SCD有關，即心肌出現一定范圍的損傷可觸發惡性室性心律失常[2]。此外，T波波峰到終點(Tp-Te)的間期與心電活動穩定性有關[3]。但上述心電學檢查是否對中國心臟疾病患者有一定預警作用，目前少有文獻報道。因此，本文對SCD患者相關心電學標志物進行研究，旨在揭示心電學檢查對預防SCD的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2017年1月—2020年1月120例HF患者為觀察對象，納入同期100例體檢無器質性心臟病且無心律失常的患者為對照組。本研究經醫學倫理會批準通過，所有患者均自愿參與。

1.2 納入標準及排除標準 納入標準：(1)患者均為HF患者；(2)患者心功能NYHA分級[4]為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級；(3)患者左心室射血分數≤45%。排除標準：(1)冠心病患者；(2)合并惡性腫瘤、全身性疾病、神經系統疾病、妊娠等；(3)臨床資料不全者；(4)中途退出研究者。

1.3 終點事件隨訪 每例患者自入選之日隨訪至2020年1月，隨訪方式包括電話采訪、家屬門診隨訪，詳細記錄在院死亡的患者終點事件發生情況。SCD[5]是指患者有目擊的、突然意識喪失1h出現的自然死亡，或病情穩定的患者在24h內未出現有目擊的意外死亡。

1.4 心電圖檢查 使用標準12導聯心電圖進行檢查。根據心電圖上J波出現的導聯分為：(1)下壁導聯組(Ⅱ、Ⅲ、aVF三個導聯中任意出現兩個導聯)，見圖1；(2)前壁導聯組(胸前V1～V3三個導聯中出現任意兩個導聯)；(3)側壁導聯組(胸前V4～V6三個導聯中出現連續兩個導聯)。

fQRS波是指常規12導聯心電圖上對應某冠脈供血區域的多個相鄰導聯出現QRS三項波，見圖2。根據其導聯可以分為前壁組(V1～V5)、側壁組(Ⅰ、aVL、V6)、下壁組(Ⅱ、Ⅲ、aVF)。Tp-Te間期選擇最能反映左心室跨膜特征的V6導聯進行測量，峰值為T波的最高點，T波下降支與等電位線交叉點為T波重點，見圖3。

圖2 心電圖不同形態的fQRS波

圖3 心電圖Tp-Te間期

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體重指數等方面相比，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者高血壓、糖尿病、高脂血癥發生率高于對照組(P<0.05)；觀察組J波、fQRS波、Tp-Te間期出現率均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 心電學指標對SCD患者的影響 觀察組中有36例(30.00%)患者死于HF，其中12例(33.33%)患者為SCD。SCD患者12導聯心電圖下壁J波、下壁fQRS波、下壁Tp-Te間期均高于非SCD患者(P<0.05)。利用Cox回歸模型對患者下壁J波、下壁fQRS波、下壁Tp-Te間期進行分析，結果顯示心電圖下壁導聯J波可增加SCD風險，且在女性中風險較高。下壁fQRS波可增加SCD患者風險。雖然SCD組Tp-Te間期較非SCD組延長，但對患者預后無明顯意義。見表2、表3。

表3 J波、fQRS波、Tp-Te間期與患者SCD相關性

3 討論

本研究結果顯示，下壁J波出現與SCD相關，且是患者出現SCD的預警因子，且在女性中風險更大。此外，本研究結果發現，下壁fQRS波可增加患者SCD風險，同時Tp-Te間期對患者預測價值不大。

臨床上對J波的研究指出，心室內外膜動作電位的差異可能增加心室復極早期跨室壁電位差，進而促使心電圖表現為J點出現及伴ST段抬高的J波，誘發患者出現室性心動過速ventricular tachycardia(VT)/心室纖顫ventricular fibrillation(VF)[6]。翟鎖玲等[7]研究表明，HF患者必然出現神經激素異常、微血管缺血、炎癥等心肌纖維化改變，從而導致心肌復極離散度增加，心電圖表現為J波異常或其他異常心電表現現象，增加SCD發生風險。

此外，本文指出fQRS波是患者出現SCD的預警因子。臨床上對其準確作用機制尚不清楚，通常用多灶性梗死、局部心肌瘢痕理論等進行表示。有學者認為，存在缺血或瘢痕心肌患者易出現fQRS波[8]。另廖翩[9]研究表明，在壞死的心肌瘢痕區內，由于心肌傳導能力嚴重受損，心電圖易表示為心室除極的fQRS振幅降低。此外，心肌瘢痕可能導致心室除極方向不斷變化，心電圖電極可記錄到多個R波及S波的頓挫，進而形成fQRS波[10]。同時，有研究指出，先天性心臟病、心肌炎、瓣膜性心臟病等患者亦可能出現fQRS波[11]。本文結果揭示了fQRS波對SCD的預警作用，但對于患者SCD危險分層尚需進一步證實。本研究對Tp-Te間期對SCD影響進行分析，結果顯示其預測價值不大，與既往研究一致[12]，但是Tp-Te長間期是否可作為SCD預警指標還需進一步證實。

本觀察亦存在一定局限性，僅納入心力衰竭這一類患者的SCD情況進行研究，缺乏在第二人群里進行驗證，研究結果具有一定偏倚性，其次，僅對心電圖表觀現象進行統計分析，關于J波及fQRS波的發生機制尚未進行進一步探討。今后的研究將擴大樣本量及樣本種類，進一步明確心電圖J波及fQRS波異常發生機制。

綜上所述，心電圖檢查中下壁導聯J波及fQRS波與心力衰竭患者死亡有關，且是患者出現SCD的獨立危險因素。下壁導聯J波及fQRS波異常可影響患者預后，增加患者出現SCD的風險。