宮腔鏡術(shù)中行血?dú)夥治鲈谒卸痉乐沃械男Ч^察

李嘉琳

福建省德化縣醫(yī)院婦科 362500

宮腔鏡手術(shù)既是一種檢查手段，也是一種治療手段，作為一種經(jīng)自然腔道的手術(shù)方式，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的特點(diǎn)，成為婦科疾病的主要治療手段[1-2]。宮腔鏡手術(shù)主要選擇靜脈全身麻醉，麻醉期間當(dāng)機(jī)體所攝入水總量大大超過了排出水量，導(dǎo)致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多時(shí)就會引起水中毒，又稱稀釋性低鈉血癥[3-4]。而手術(shù)期間若是沒有準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行早期預(yù)測和判斷水中毒，將給患者帶來致命的傷害。有研究中指出，在經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)中進(jìn)行血?dú)夥治觯芷鸬捷^好防治水中毒的效果[5]。血?dú)夥治瞿苡行袛嗷颊邫C(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)，評估缺氧和缺氧程度，在保證手術(shù)順利實(shí)施方面發(fā)揮重要作用。但目前關(guān)于宮腔鏡手術(shù)水中毒的報(bào)道往往局限于臨床搶救及護(hù)理。為了更好地分析血?dú)夥治鲈趯m腔鏡術(shù)中水中毒的預(yù)測價(jià)值，本研究回顧性分析340例行宮腔鏡手術(shù)患者的臨床資料，旨在為后期血?dú)夥治龅膶?shí)施提供理論支持。具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2019年12月我院實(shí)施宮腔鏡手術(shù)術(shù)中發(fā)生水中毒患者60例臨床資料，將其納入A組，并選取同期我院實(shí)施宮腔鏡手術(shù)術(shù)中未發(fā)生水中毒患者280例臨床資料，將其納入B組。A組、B 組年齡、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率、美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級、病灶類型等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基本資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合宮腔鏡手術(shù)指征；術(shù)前血離子檢查正常；近3個(gè)月無糖皮質(zhì)激素及鎮(zhèn)痛藥物使用史；病例資料完整；既往無宮腔鏡檢查史。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病及意識障礙；合并腫瘤疾病；合并肝、腎、腦等器官嚴(yán)重病變；免疫系統(tǒng)異常；麻醉藥物過敏；凝血功能異常；機(jī)體耐受力差；處于疾病炎癥階段。

1.3 方法 所有患者均在術(shù)前完善各種常規(guī)檢查，在手術(shù)前8h禁食，術(shù)前4h禁飲，術(shù)前0.5h肌肉注射戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號20150606、20180105，規(guī)格：1ml∶1mg)0.5mg。進(jìn)入手術(shù)室后開通外周靜脈，連接多功能監(jiān)測儀，常規(guī)監(jiān)測各項(xiàng)生命體征。即刻采集患者非輸液性手臂動脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯⒃谥竺?0min進(jìn)行1次血?dú)夥治觥山M患者均給予面罩吸氧5min，保持血氧飽和度在98%，然后靜脈注射鹽酸瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號20150704、20180206，規(guī)格：2mg)4μg/kg；把控輸注丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，生產(chǎn)批號20150807、20180306，規(guī)格：10ml∶100mg)2μg/ml；同時(shí)靜脈注射苯磺順阿曲庫銨(海南皇隆制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號20150916、20180611，規(guī)格：5mg)0.15mg/kg；并進(jìn)行氣管插管，持續(xù)泵入丙泊酚4～6mg/kg維持麻醉。選擇Olympus宮腔鏡，術(shù)中注入5%葡萄糖溶液膨?qū)m，膨?qū)m壓力在80mmHg,進(jìn)液速度為200ml/min，實(shí)施宮腔鏡手術(shù)。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)并比較兩組麻醉后開始手術(shù)時(shí)(T0)、手術(shù)10min(T1)、手術(shù)20min(T2)、手術(shù)30min(T3)、手術(shù)40min(T4)、手術(shù)50min(T5)、手術(shù)60min(T6)時(shí)的血紅蛋白(Hb)、動脈血?dú)庋c值(Na+)、血漿氫離子濃度指數(shù)(pH)。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡手術(shù)各時(shí)點(diǎn)Hb、Na+、pH檢查結(jié)果 兩組患者完成麻醉開始手術(shù)后T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)Hb、Na+、pH均低于T0，且呈連續(xù)下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組術(shù)中T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)Hb、Na+、pH均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者宮腔鏡手術(shù)各時(shí)點(diǎn)Hb、Na+、pH檢查結(jié)果比較

2.2 在T1～T6不同時(shí)點(diǎn)Hb、Na+、pH預(yù)測水中毒價(jià)值 繪制ROC曲線，結(jié)果顯示Hb在T2時(shí)預(yù)測預(yù)測水中毒的價(jià)值最好，見表3、圖1。Na+在T2時(shí)預(yù)測水中毒的價(jià)值最好，見表4、圖2。pH在T2時(shí)預(yù)測預(yù)測水中毒的價(jià)值最好，見表5、圖3。

圖2 T1～T6不同時(shí)點(diǎn)Na+預(yù)測水中毒價(jià)值ROC曲線圖

圖3 T1～T6不同時(shí)點(diǎn)pH預(yù)測水中毒價(jià)值ROC曲線圖

表5 在T1～T6時(shí)點(diǎn)pH預(yù)測水中毒價(jià)值統(tǒng)計(jì)

圖1 T1～T6不同時(shí)點(diǎn)Hb預(yù)測水中毒價(jià)值ROC曲線圖

表3 在T1～T6時(shí)點(diǎn)Hb預(yù)測水中毒價(jià)值統(tǒng)計(jì)

表4 在T1～T6時(shí)點(diǎn) Na+預(yù)測水中毒價(jià)值統(tǒng)計(jì)

3 討論

一般而言，因各種原因攝入過多水分時(shí)，機(jī)體會進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，使尿液形成和排出增加，保持進(jìn)出平衡。但若是短時(shí)間內(nèi)攝入過多，超過尿液形成和排出速度時(shí)，則水分在體內(nèi)潴留，會引發(fā)水中毒等一系列不良后果[6-7]。而水中毒作為一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，在宮腔鏡手術(shù)全身麻醉期間時(shí)有發(fā)生，當(dāng)前缺少高效的早期預(yù)測手段。

一旦患者出現(xiàn)較為明顯的臨床癥狀，已經(jīng)并發(fā)水中毒，且對患者的生命健康產(chǎn)生威脅。水中毒輕者會表現(xiàn)為眼瞼和球結(jié)膜水腫、多尿，水中毒嚴(yán)重者會引起急性左心衰竭、嚴(yán)重心律失常、肺水腫和腦水腫等一系列臨床癥狀，甚至出現(xiàn)死亡[8-9]。若是通過患者的臨床癥狀來判定是否出現(xiàn)水中毒，存在時(shí)間差，具有很明顯的滯后性[10]。水中毒患者不僅會有臨床癥狀表現(xiàn)，還有相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常改變，其中包括電解質(zhì)中Na+降低、血漿滲透壓下降、血常規(guī)中Hb或者出現(xiàn)代謝酸中毒等[11-13]。因?yàn)殡娊赓|(zhì)中Na+降低會導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，繼而無法維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定以及身體各個(gè)組織細(xì)胞的供血及新陳代謝,尤其對于循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的影響較大，相應(yīng)的生理功能及機(jī)體的物質(zhì)代謝會出現(xiàn)障礙。并且水電解質(zhì)紊亂期間會影響患者的體液酸堿平衡，導(dǎo)致代謝性酸中毒，pH降低。Hb是紅細(xì)胞的主要組成成分，能和氧氣結(jié)合，運(yùn)輸氧氣和二氧化碳。因此，Hb降低提示患者有出現(xiàn)水中毒的風(fēng)險(xiǎn)。宮腔鏡手術(shù)中由于膨?qū)m壓力和灌流介質(zhì)作用，可致液體在短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入機(jī)體，當(dāng)機(jī)體吸收量超過一定閾值(>1 000ml)，出現(xiàn)以血液滲透壓下降、稀釋性低鈉血癥及血容量過多為主要特征的臨床綜合征。此時(shí)患者常先感覺到煩躁不安，主要表現(xiàn)為胸悶、氣促、咳嗽等。隨著病情演變，患者逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏睡，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難，甚至引起死亡。

術(shù)中進(jìn)行血?dú)夥治瞿苡行ПO(jiān)測Hb、Na+、pH指標(biāo)，通過觀察上述指標(biāo)的變化情況做出水中毒的早期預(yù)測；且針對Hb、Na+、pH異常下降的患者可及時(shí)采取相應(yīng)措施予以糾正，能有效降低水中毒嚴(yán)重程度[14-15]。本文結(jié)果顯示，兩組患者完成麻醉開始手術(shù)后T1～T6各時(shí)點(diǎn)的Hb、Na+、pH均低于T0，呈連續(xù)下降趨勢，且A組術(shù)中T1～T6各時(shí)點(diǎn)Hb、Na+、pH均低于B組，表明宮腔鏡術(shù)中實(shí)施血?dú)夥治瞿苡行нM(jìn)行水中毒的早期預(yù)測和輔助診斷。宮腔鏡手術(shù)時(shí)間越長，越容易發(fā)生以血液滲透壓下降、稀釋性低鈉血癥及血容量過多為主要特征的臨床綜合征。臨床綜合征最早發(fā)生在手術(shù)開始后15～20min，最晚發(fā)生在術(shù)后48h，多數(shù)在術(shù)中發(fā)生，尤其是手術(shù)時(shí)間超過1h，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[16]。本文繪制ROC曲線，結(jié)果顯示Hb、Na+、pH在T2時(shí)預(yù)測水中毒的價(jià)值均最好。表明在T2時(shí)刻進(jìn)行血?dú)夥治鲚^其他時(shí)刻能夠更為高效地預(yù)測水中毒的發(fā)生情況。因此，建議臨床在手術(shù)實(shí)施20min內(nèi)便可實(shí)施血?dú)夥治鰜磉M(jìn)行水中毒的早期預(yù)測以及輔助診斷，并且在明確診斷后需要即刻采取搶救措施，包括立即停止宮腔操作，面罩給氧或呼氣末正壓通氣，保持呼吸道通暢，靜脈注射利尿劑，根據(jù)血?dú)夥治黾m正水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，做好保溫、腦保護(hù)措施，密切監(jiān)測生命體征等。

綜上所述，宮腔鏡術(shù)中早期實(shí)施血?dú)夥治鰜肀O(jiān)測Hb、Na+、pH等指標(biāo)能更好地預(yù)測和輔助診斷水中毒，以便及時(shí)采取相應(yīng)措施予以治療，降低水中毒發(fā)生率。