雙側胸椎旁神經阻滯復合全麻在重癥肌無力患者胸腺切除術中的應用分析

張培冰 陳秋成 梁萬益

廣東省高州市人民醫院麻醉科一區 525200

重癥肌無力(MG)主要是因神經—肌肉接頭部分出現傳遞功能障礙而引發的一種自身免疫性疾病，主要表現包括部分或是全身性骨骼肌無力與易疲勞，在活動后癥狀明顯加劇，在休息后有所緩解[1]。目前，胸腺切除術是臨床治療MG的常用措施之一，有助于改善患者臨床癥狀[2]。既往，胸腺切除術需于全麻下進行，而全麻藥物殘留會導致患者術后蘇醒時間延長，同時也會增加術后肌無力的發生風險[3]。因此，為行胸腺切除術治療的MG患者尋找一種更理想的麻醉方案意義重大。本文選取60例行胸腺切除術的MG患者進行對照分析，旨在探析雙側胸椎旁神經阻滯復合全麻在MG患者胸腺切除術中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2020年2月在我院行胸腺切除術的60例MG患者作為觀察對象，按抽簽法分為兩組，各30例。研究組中男17例，女13例；年齡22～58歲，平均年齡(45.57±7.32)歲；體質量45～95kg，平均體質量(64.39±9.10)kg；ASA分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級18例；Osserman分型：Ⅰ型11例，Ⅱa型12例，Ⅱb型7例。參照組中男18例，女12例；年齡23～56歲，平均年齡(45.52±6.85)歲；體質量43～93kg，平均體質量(64.36±8.68)kg；ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級17例；Osserman分型：Ⅰ型12例，Ⅱa型12例，Ⅱb型6例。兩組患者在性別、年齡、體質量、ASA分級及Ossermann分型方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究已獲得本院醫學倫理委員會批準，且患者知情后自愿簽署加入研究同意書。

1.2 方法 在麻醉前30min對患者肌注0.5mg阿托品、0.1g苯巴比妥鈉，待患者進入手術室后為其建立靜脈通道，并采用多功能監測儀進行生命體征監測，給予橈動脈穿刺測量其平均動脈壓(MAP)，同時接通Narcotrend麻醉深度監測儀。參照組：采用靜注2mg/kg丙泊酚、2～3mg咪達唑侖及0.5μg/kg舒芬太尼進行麻醉誘導，待患者失去意識后在其氣管內注射3ml左右利多卡因注射液(2%濃度)進行表面麻醉，等待2～3min后進行氣管插管麻醉，通過靜脈持續性泵注4～12mg/(kg·h)丙泊酚，將Narcotrend維持于D～E級，同時持續性泵注一定量的瑞芬太尼，開始時控制泵注速度在0.05μg/(kg·min)左右，如果MAP上升或下降幅度較大(>20%基礎值)，則需適當調整泵注速度再觀察10min左右，直至患者MAP恢復至正常范圍(基礎值±20%)。研究組：協助患者保持側臥位，于超聲引導下對其雙側T3～4椎旁間隙進行穿刺，通過旁正中矢狀切面掃描與平面外進針法把穿刺針穿刺至肋橫突韌帶與胸膜間，待回抽未見血液后，向其中注射16～20ml 0.5%濃度的羅哌卡因注射液(每側均注射一半)，在雙側胸椎旁神經阻滯結束30min后進行平面測試，在確保雙側均出現阻滯節段后再實施麻醉誘導，麻醉誘導與維持方法與參照組一致。兩組于關胸前均靜注40mg帕瑞昔布鈉注射液，同時以8～10滴/min的速度滴注阿托品+新斯的明混合液(1mg阿托品、2mg新斯的明、500ml生理鹽水)。手術結束時立即停用麻醉藥物，等待患者自然蘇醒，然后待患者滿足拔管條件后再將氣管導管拔除。

1.3 觀察指標 (1)麻醉藥物用量：記錄對比兩組丙泊酚、瑞芬太尼用量。(2)蘇醒、拔管時間：記錄對比兩組蘇醒時間、拔管時間。(3)應激反應指標：在麻醉前、術畢及術后24h時抽取兩組患者4ml靜脈血進行離心處理，取其上清液，并分成3份放于-20℃冰箱內待檢，然后采用放射免疫法對兩組患者皮質醇水平進行測定，采用酶聯免疫吸附試驗對兩組患者血管緊張素Ⅱ水平進行測定。

2 結果

2.1 麻醉藥物用量 研究組丙泊酚、瑞芬太尼用量均少于參照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉藥物用量比較

2.2 蘇醒時間、拔管時間 研究組蘇醒時間、拔管時間均短于參照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組蘇醒時間、拔管時間比較

2.3 應激反應指標 麻醉前，兩組皮質醇、血管緊張素Ⅱ水平相比，差異無統計學意義(P>0.05)；術畢、術后24h時，兩組皮質醇、血管緊張素Ⅱ水平均高于麻醉前，研究組相對較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點應激反應指標變化比較

3 討論

目前，臨床對于MG的具體病因尚未完全明確，普遍認為其發生與環境、藥物及感染等因素有關。胸腺切除術是臨床治療MG的主要措施之一，療效較為顯著，但其最大的風險為術后肌無力危象與呼吸衰竭，而肌無力危象的出現與手術應激反應、術后疼痛程度、呼吸道感染以及全身性感染等因素有關。由于MG患者對于全麻藥物于肌松藥物具有較高的敏感性，麻藥殘留會延長其術后恢復時間，造成拔管、機械通氣時間明顯延長，進而增加了呼吸道感染的概率[4]。臨床發現，單純全麻無法有效抑制手術刺激機體而引發的應激反應，而過度地提高麻醉深度不但會對患者血流動力學造成不良影響，同時還會延長其蘇醒時間[5]。因此，對行胸腺切除術的MG患者采取何種麻醉方案成為近年來神經內科探討的熱點。

臨床發現，在全麻基礎上復合胸段腰硬膜外阻滯可為MG患者提供更為有效的手術鎮痛效果，但高位硬膜外阻滯的范圍較廣，易導致患者術中血流動力學穩定性下降，同時還可能進一步影響其呼吸功能[6]。有研究指出，胸椎旁神經阻滯也可獲得與胸段腰硬膜外阻滯相近的鎮痛效果，同時其并發癥發生率相對更低[7]。因胸椎旁間隙的生理解剖特點，在注射麻醉藥物后除了向其上、下節段進行擴散外，還會向患者肋間擴散，通常僅會阻滯3～5個節段，所以對于患者循環、呼吸功能所產生的不良影響與胸段腰硬膜外阻滯相比更小，這也給患者提供了更安全的麻醉方案[8]。

本文結果顯示：與參照組比，研究組丙泊酚、瑞芬太尼用量均更少，蘇醒時間、拔管時間均更短。提示雙側胸椎旁神經阻滯復合全麻應用于MG患者的胸腺切除術中可有效降低麻醉藥物用量，并縮短患者的蘇醒、拔管時間。分析原因：對患者進行雙側T3～4椎旁神經阻滯，不僅有效阻斷了手術引起的絕大部分創傷性刺激的傳導，從而減輕手術疼痛，同時還降低了減少了麻醉藥物用量，讓患者術后可更快地蘇醒及拔管[9]。本文結果還顯示：術畢、術后24h時，研究組皮質醇、血管緊張素Ⅱ水平均低于參照組。提示雙側胸椎旁神經阻滯復合全麻應用于MG患者的胸腺切除術中可有效減輕患者機體應激反應。究其原因可能與雙側胸椎旁神經阻滯減輕患者的疼痛程度有關[10]。

綜上所述，在MG患者胸腺切除術中采用雙側胸椎旁神經阻滯復合全麻可減少麻醉藥物用量，縮短其蘇醒、拔管時間，并有助于減輕機體應激反應。