SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者應用跗骨竇小切口結合內固定術治療的效果分析

馮 平

湘潭醫衛職業技術學院附屬醫院 湘潭市第三人民醫院，湖南省湘潭市 411102

跟骨骨折多由高處墜落、撞擊等外力創傷等因素導致的足跟處骨骼的完整性或連續性中斷，患者具有疼痛、腫脹、畸形、無法站立或行走等癥狀表現。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折累及跟骨后關節面，常采用外科手術治療。外側L型入路具有符合跟骨外側解剖的特點，能夠充分暴露骨折端，復位準確，內固定牢固。外側L型入路結合傳統鋼板內固定術是目前治療跟骨骨折的常用術式，但術中對軟組織的剝離較廣，手術創傷較大，術后恢復期間存的并發癥風險較高，不利于患者的恢復[1]。跗骨竇小切口結合內固定術是近年來治療跟骨骨折的一種微創術式，具有明顯的微創優勢，但于與外側L型入路結合傳統鋼板內固定術相比，治療跟骨骨折患者的效果尚不明確，為此本文進行了相關研究，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月—2020年2月我院的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者48例，使用隨機數字表法將其分為A組和B組。A組24例，男15例，女9例，年齡20～69歲，平均年齡(44.49±13.75)歲，SandersⅡ型15例，SandersⅢ型 9例，骨折原因：車禍5例，墜落17例，其他2例。B組24例，男16例，女8例，年齡20～69歲，平均年齡(45.26±12.99)歲，SandersⅡ型14例，SandersⅢ型 10例，骨折原因：車禍4例，墜落18例，其他2例。兩組的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫學倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：(1)經X線、CT確診的單側閉合型跟骨骨折。(2)SandersⅡ、Ⅲ型。(3)具有手術治療指征。排除標準：(1)開放性骨折者。(2)合并有其他部位骨折。(3)合并血管、神經損傷者。(4)既往有踝部功能障礙者。

1.2 方法 A組進行外側L型入路結合傳統鋼板內固定術，常規麻醉，側臥位，抬高患肢3min后使用氣囊止血帶，沿外踝上5cm至跟骨體中點，向前延伸至第五跖骨基底部，做一L型切口，依次切開皮膚、皮下組織、腱鞘、韌帶，清理軟組織，于骨膜下翻開皮瓣，暴露距下關節，于腓骨、距骨、骰骨鉆入克氏針，向上彎曲暴露術野。保留腓骨長短肌和腓腸神經，分離皮瓣至距下關節，暴露距下關節后關節面和骨折處，使用骨刀、骨剝離器向上撬拔塌陷的骨折塊，復位骨折塊，糾正跟骨內翻。使用C形臂X線機評估骨折復位情況，復位完成后使用克氏針固定骨折塊，根據骨缺損情況選擇是否植骨，置入跟骨解剖鎖定鋼板固定，縫合切口，術后留置引流管，加壓包扎。B組進行跗骨竇小切口結合內固定術，常規麻醉，側臥位，抬高患肢3min后使用氣囊止血帶，沿外踝尖下0.5cm至第四跖骨基底部做一長約5cm的切口，依次切開皮膚、皮下組織、腱鞘、韌帶，暴露跟骨外側壁，分離并向下牽拉腓骨長短肌腱，銳性剝離韌帶暴露跟骨后關節面，分離軟組織各肌腱暴露距下關節面，使用骨刀、骨剝離器向上撬拔塌陷的骨折塊，復位骨折塊，糾正跟骨內、外翻，復位滿意后使用克氏針臨時固定。使用C形臂X線機觀察復位后跟骨的Gissane角、Bohler角、跟骨內、外翻糾正切口、跟骨長度、寬度、高度恢復情況，骨缺損超過1cm者選用同種異體骨粒進行植骨，骨折塊>3塊的患者選用小鋼板固定，骨折塊<3塊的患者選用空心拉力螺釘固定，縫合切口，術后留置引流管，加壓包扎。兩組術后均進行靜滴甘露醇、頭孢唑啉預防感染，抬高患肢、石膏固定等常規治療，術后1周拆除石膏進行早期康復訓練，術后6周開始嘗試負重，隨訪1年。

1.3 觀察指標 (1)手術情況：觀察兩組患者的手術時間、手術出血量、手術切口長度。(2)恢復情況：觀察兩組患者的愈合時間、住院時間，使用Maryland 足部功能評分(MFS)評估患者的恢復情況，MFS評分總分100分，總分90～100分為優，總分89～75分為良，總分74～50分為良，總分<50分為差。(3)分別于手術前后測量患者的Gissane角、Bohler角。(4)并發癥情況：對比兩組術后發生創傷性關節炎、殘留跛行、皮緣表淺感染情況。

2 結果

2.1 兩組手術情況對比 B組手術時間、手術切口長度短于A組，手術出血量低于A組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組的手術情況對比

2.2 兩組恢復情況對比 B組的愈合時間、住院時間短于A組，MFS評分優良率高于A組(P<0.05)，兩組術后的Gissane角、Bohler角均高于術前(P<0.05)，但術后兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組的恢復情況對比

2.3 兩組的并發癥情況對比 B組的并發癥總發生率為8.33%，低于A組的33.33(χ2=4.547,P<0.05)，見表3。

表3 兩組的并發癥情況對比[n(%)]

3 討論

跟骨骨折是臨床上常見的骨折類型，主要由外力創傷因素所致，常見的因素包括高處墜落、車禍撞擊、重物擠壓等[2]。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的跟骨創傷累及跟骨距下關節面，若未得到及時有效的治療可對患者的足功能造成嚴重影響，具有較高的致殘率。目前對于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者多以外科手術復位內固定治療為主，外側L型入路術式符合跟骨外側的解剖特點，能夠充分分離軟組織、肌腱等，保護腓腸神經，充分暴露骨折線、距下關節等，骨折復位準確，內固定牢固，是目前治療跟骨骨折的常用術式[3]。但隨著臨床應用后發現，該術式存在創傷大、術后并發癥風險較高的缺點，最主要的是患者術后無法早期進行康復訓練，足功能恢復效果有限[4]。近年來隨著微創外科的快速發展，使跟骨骨折的微創外科治療得以應用，跗骨竇小切口是一種基于有限切開的微創術式，通過小切口入路來減少手術創傷，促進術后恢復，同時起到與傳統切開復位手術相同的復位效果[5]。

本文結果顯示，B組的手術時間、手術切口長度短于A組，手術出血量低于A組(P<0.05)，說明SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者應用跗骨竇小切口結合內固定術治療相比外側L型入路結合傳統鋼板內固定術的創傷小。分析原因：跗骨竇位于跟距前關節和中關節前方，跟距后關節后方，跗骨竇小切口結合內固定術通過跗骨竇入路能夠直接暴露距下關節，減少骨膜剝離及軟組織損傷，相比外側L型入路的手術操作較簡單，手術切口較小，手術出血量較低[6-8]。

本文結果顯示，B組的愈合時間、住院時間短于A組，MFS評分優良率高于A組(P<0.05)，兩組間術后的Gissane角、Bohler角比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者應用跗骨竇小切口結合內固定術治療相比外側L型入路結合傳統鋼板內固定術的恢復快、足功能恢復效果顯著。分析原因：跗骨竇小切口結合內固定術為微創術式，對患者肢體腫脹的要求不高，能夠縮短患者的治療周期，并且較小的手術創傷能夠減少對足部軟組織的破壞和干擾，有利于術后關節功能的恢復，并且空心螺釘的抗折、加壓性能較優越，為患者術后早期鍛煉提供條件，從而起到促進患者術后恢復，提高足功能的作用[9-11]。

本文結果顯示，B組的并發癥總發生率低于A組(P<0.05)，與馬超等[12]的研究結果一致。說明SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者應用跗骨竇小切口結合內固定術治療相比外側L型入路結合傳統鋼板內固定術能夠減少術后并發癥的發生。

綜上所述，SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者應用跗骨竇小切口結合內固定術治療的效果顯著，相比外側L型入路結合傳統鋼板內固定術具有創傷小、恢復、并發癥發生率低的優點，值得應用。