氨甲環酸序貫低分子肝素在MIS-TLIF圍術期的應用*

孫繼芾 孫 焱 江 潮 屠海霞 黃永輝

江蘇大學附屬醫院脊柱一科，江蘇省鎮江市 212000

隨著人口老齡化及生活工作壓力不斷加大，腰椎管狹窄癥等腰椎退變性疾病越來越多，其導致的頑固性下腰痛、神經根性疼痛以及間歇性跛行等癥狀嚴重影響日常生活。大部分患者經保守治療后，癥狀能得到很大緩解，但其余患者仍需手術治療才能恢復正常生活工作狀態。腰椎管減壓融合手術傳統入路(PLIF)療效確切，但存在手術時間長、減壓范圍大、并發癥多(出血、傷口感染等)等不足之處。近年來，臨床運用微創經椎間孔入路(MIS-TLIF)在可擴張通道直視狀態下完成手術操作，創傷及出血量明顯減少，遠期可能逐漸取代PLIF術式。氨甲環酸是一種人工合成抗纖溶藥，可有效減少PLIF術圍術期失血量及輸血量[1]。低分子肝素是一種抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)依賴性抗血栓形成藥物，在預防和治療靜脈血栓方面療效確切且安全性高[2]。目前文獻尚未報道兩藥聯用對MIS-TLIF手術治療單節段腰椎管狹窄的影響，筆者對此展開研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2020年12月于我院行MIS-TLIF手術治療的單節段腰椎管狹窄患者，共48例。納入標準：(1)單節段腰椎管狹窄，伴有不同程度腰痛或下肢神經壓迫癥狀；(2)血小板和凝血功能正常，B超示下肢血管無血栓。排除標準：(1)下肢靜脈血栓，嚴重高血壓，腦梗，心梗等心臟病史；(2)服用華法林、阿司匹林、非甾體類等影響凝血功能的藥物，或停藥不足1周。按照隨機原則分為兩組：試驗組24例，男11例、女13例，年齡(59.17±10.63)歲，病變節段為L2～31例、L3～43例、L4～519例、L5～S11例；對照組24例，男12例、女12例，年齡(56.92±10.62)歲，病變節段為L2～31例、L3～41例、L4～520例、L5～S12例。兩組一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 由同一名高年資醫師完成可擴張管通道下MIS-TLIF手術：全麻，俯臥位，C臂機透視，確定手術節段及椎弓根位置。患側做切口，自多裂肌與最長肌間隙置入通道系統，固定自由臂及冷光源。暴露上、下關節突關節，切除病變節段下關節突、上關節突內側緣增生骨質及神經根管內側壁。局部止血后摘除椎間盤，充分處理椎間隙及終板，咬除的自體骨修整后植入椎間隙，置入椎間融合器及椎弓根螺釘，連接縱行鈦棒。健側做切口，暴露上、下關節突關節，置入椎弓根螺釘，連接縱行鈦棒。患側置引流管并接引流袋。縫合切口，術畢。術后48h拔除引流管，并盡早開始雙下肢肌肉主動收縮鍛煉和氣壓泵治療。試驗組：切皮前15min，將30mg/kg氨甲環酸(華潤雙鶴藥業，國藥準字H11020634)溶于100ml生理鹽水靜脈滴注，術后24h腹壁皮下注射68IU/kg低分子肝素鈉(杭州九源基因工程，國藥準字H19990036)，1次/d，連續注射12d。對照組：切皮前15min靜脈滴注100ml生理鹽水。

1.3 觀察指標 術前、術后第1、3天進行評測。(1)出血情況：含術中出血量、術48h引流量(引流袋計量)、總出血量、隱性出血量、輸血量。利用Nadler公式計算術前血容量(PBV)，總出血量 = PBV(術前紅細胞壓積-術后紅細胞壓積)/平均紅細胞壓積。隱性出血量=總出血量-術中出血量-術后48h引流量。(2)凝血功能：D-Dimer、Fbg、PT、APTT、TT。(3)炎癥因子：CRP、血沉、TNF-α、IL-6、IL-8。(4)血栓發生率：記錄術后1個月內血栓發生情況。

2 結果

2.1 出血情況 兩組均未輸血，試驗組出血情況各指標(術中出血量、術后48h引流量、隱性出血量總出血量)低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期出血情況比較

2.2 凝血功能 兩組術前及術后第1天各凝血指標(D-Dimer、Fbg、PT、APTT、TT)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后第3天試驗組D-Dimer、Fbg低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而PT、APTT、TT與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期凝血功能比較

2.3 炎癥因子 術前兩組各炎癥因子(CRP、血沉、TNF-α、IL-6、IL-8)比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后第1、3天試驗組上述各指標均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組圍術期炎癥因子比較

2.4 血栓發生率 兩組術程順利，未出現傷口感染、硬脊膜撕裂等并發癥。術后1個月內，試驗組下肢肌間靜脈血栓發生率為8.33%(2/24)，低于對照組的20.83%(5/24)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 止血及抗炎作用 脊柱外科醫生不但擔心手術失血的問題，也擔心手術創傷帶來的全身炎癥反應，從而增加切口感染率，以及神經系統乃至心、肺等重要臟器的并發癥發生率。由于手術創傷、失血、脊髓的缺血—再灌注損傷等因素可激活體內中性粒細胞、內皮細胞、血小板，引起多種促炎介質的釋放并形成逐級放大的瀑布樣效應，導致機體炎性反應失控而形成全身炎癥反應綜合征(SIRS)。特別在老年患者中，失控的炎癥反應可顯著增加致死率和致殘率。出血嚴重時甚至引起急性創傷性凝血功能障礙(ATC)，其主要病理過程為急性凝血功能障礙從而造成機體凝血系統不能維持正常止血功能。ATC發生機制與血小板功能失調、纖溶蛋白原的減少和纖溶亢進相關，而血小板功能失調、纖溶亢進已被發現與全身炎癥反應有密切聯系[3]。

氨甲環酸已廣泛應用于急慢性、局限性或全身性原發性纖維蛋白溶解亢進所致的各種出血。在骨科髖、膝置換手術中，能有效降低術中出血、輸血率或輸血量[4]。在創傷急救治療中，如早期給藥可發揮更好止血作用，并減少炎癥反應。氨甲環酸的抗炎作用可能與其抑制纖溶酶激活補體C3、促炎癥因子釋放及炎性細胞移行、活化單核細胞等過程有關[5]。本研究試驗組術中出血量、術后48h引流量、隱性出血量、總出血量均低于對照組，而且術后第1、3天試驗組的CRP、血沉、TNF-α、IL-6、IL-8均低于對照組，說明氨甲環酸序貫低分子肝素在可擴張管通道下MIS-TLIF手術治療單節段腰椎管狹窄癥有較好的止血及抗炎作用。

3.2 安全性及預防血栓作用 由于氨甲環酸有較好的止血效果，所以有不少學者對氨甲環酸是否有增加血栓風險存在疑慮。高豐禾等[6]的一項Meta分析中共1 795例全髖、全膝置換患者，顯示氨甲環酸在明顯減少輸血量的同時，不增加血栓形成風險。氨甲環酸治療脊柱開放手術的Meta分析顯示，其并未增加靜脈血栓發生率[7]。這可能是氨甲環酸能夠減少患者出血量，同時也維持了小血管灌流，而小血管灌流不足是靜脈血栓形成的重要因素。

雖然大量研究證實氨甲環酸并不會增加患者出現DVT的風險，但骨科手術術后往往需要肢體制動或者存在活動受限，這本身是DVT的重要危險因子。大量全膝、全髖手術應用氨甲環酸序貫低分子肝素的研究顯示，手術開始6h內患者處于高纖溶狀態，氨甲環酸可降低術中出血，而術后12h患者開始出現高凝狀態，此時改用抗凝藥物可以預防DVT 的發生[8]。這種氨甲環酸序貫抗凝藥物的優點在于減少手術出血量的同時也降低了術后靜脈血栓形成的風險。而且氨甲環酸的半衰期僅為3h，并不會影響其后抗凝劑的效果。目前，臨床常用的抗凝劑為低分子肝素，關于抗凝時間點，有專家建議不宜在脊柱減壓手術術后24h內使用低分子肝素，因為那樣可能會引起硬膜外血腫的發生，從而有導致截癱的風險，所以在術后24h腹壁皮下注射68IU/kg低分子肝素鈉，1次/d，連續注射12d至患者出院。本研究術前及術后1個月門診復查下肢靜脈B超，試驗組下肢肌間靜脈血栓發生率低于對照組，表明氨甲環酸序貫低分子肝素應用于可擴張管通道下MIS-TLIF術治療單節段腰椎管狹窄能有效預防靜脈血栓形成。

綜上所述，MIS-TLIF手術治療單節段腰椎管狹窄患者采用氨甲環酸序貫低分子肝素治療，可有效減少患者圍術期出血量，并降低炎癥因子及血栓發生率，值得推廣。