高容量血液濾過(guò)聯(lián)合液體復(fù)蘇治療重癥感染性休克的臨床療效分析*

陳時(shí)松

廣東省陽(yáng)春市人民醫(yī)院 529600

感染性休克是微生物感染引起的危重癥，死亡率高達(dá)30%～50%[1]。目前對(duì)于重癥感染性休克，常規(guī)的治療方案為抗感染與對(duì)癥支持治療，以改善器官灌注、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。但由于嚴(yán)重炎癥反應(yīng)加劇了器官功能損傷，導(dǎo)致病死率仍居高不下。高容量血液濾過(guò)(HVHF)是一種持續(xù)的血液凈化技術(shù)，能夠有效清除血循環(huán)中的炎癥介質(zhì)、維持良好的血流動(dòng)力學(xué)、提高肺組織氧交換能力，從而促進(jìn)器官功能的恢復(fù)[2]。目前已有多項(xiàng)研究探討了HVHF治療重癥感染性休克的效果，但由于納入患者病情以及治療劑量、時(shí)間等的不同，結(jié)果存在較大差異。本研究以我院2019年5月—2020年9月收治的重癥感染性休克患者為研究對(duì)象，觀察HVHF聯(lián)合液體復(fù)蘇的治療效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年5月—2020年9月收治的重癥感染性休克患者65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合重癥感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在ICU治療<72h或行外科手術(shù)治療、轉(zhuǎn)院、死亡、自動(dòng)出院患者；(2)臨終狀態(tài)或腦死亡患者；(3)合并肺源性心臟病、瓣膜嚴(yán)重關(guān)閉不全等心臟疾?。?4)心源性休克；(5)妊娠或哺乳期患者。將所選患者隨機(jī)分為兩組：觀察組33例，男19例，女14例，年齡18～73歲，平均年齡(54.24±6.72)歲，APACHEⅡ評(píng)分(27.46±2.48)分；對(duì)照組32例，男17例，女15例，年齡20～71歲，平均年齡(53.56±6.96)歲，APACHEⅡ評(píng)分(26.97±2.27)分。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組：均監(jiān)測(cè)生命體征、給予機(jī)械通氣治療、維護(hù)器官功能、按病原體與藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗生素等，均采用PiCCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，在出現(xiàn)液體復(fù)蘇指征時(shí)按EGDT 6h標(biāo)準(zhǔn)方案[4]實(shí)施液體復(fù)蘇治療。觀察組：在液體復(fù)蘇6h內(nèi)，實(shí)施HVHF治療。均采用股靜脈置管，建立體外循環(huán)，采用瑞典Hospal公司PRISMA型血液濾過(guò)器，置換液量為3 000ml/h，血流量控制在200～220ml/min，液體清除量為200ml/min；給予適當(dāng)劑量的低分子肝素抗凝。24h更換1次濾器，按照病情變化情況調(diào)整參數(shù)。至少治療72h。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有患者均于治療前、治療72h后評(píng)估下列指標(biāo)：(1)循環(huán)與氧代謝指標(biāo)：行PiCCO監(jiān)測(cè)，記錄心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)，計(jì)算血壓調(diào)節(jié)性心率(PAR)，計(jì)算公式：PAR=CVP×HR/MAP。采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)氧合指數(shù)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)。(2)肝腎功能指標(biāo)：采集空腹靜脈血，檢測(cè)血肌酐、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素指標(biāo)。(3)炎癥指標(biāo)：采用免疫比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腫瘤壞死因子ɑ(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平。

2 結(jié)果

2.1 循環(huán)與氧代謝指標(biāo) 治療前兩組PAR、氧合指數(shù)、PaO2無(wú)明顯差異(P>0.05)。治療72h后兩組PAR均明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組，氧合指數(shù)與PaO2均明顯升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組循環(huán)與氧代謝指標(biāo)比較

2.2 肝腎功能指標(biāo) 治療前兩組ALT、總膽紅素、血肌酐水平無(wú)明顯差異(P>0.05)。治療72h后兩組ALT、總膽紅素、血肝酐水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組肝腎功能指標(biāo)比較

2.3 炎癥指標(biāo) 治療前兩組CRP、TNF-ɑ、IL-6水平無(wú)明顯差異(P>0.05)。治療72h后兩組CRP、TNF-ɑ、IL-6水平均明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組炎癥因子比較

3 討論

重癥感染性休克是嚴(yán)重感染引起的全身代謝紊亂，病情復(fù)雜，病程進(jìn)展迅速，治療難度大。臨床研究認(rèn)為，感染發(fā)生后，機(jī)體產(chǎn)生大量的炎癥因子激活單核巨噬細(xì)胞，分泌大量?jī)?nèi)毒素，進(jìn)一步加劇炎癥反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致全身毛細(xì)血管床開(kāi)放、組織灌注不良、電解質(zhì)酸堿失衡，如不能及時(shí)逆轉(zhuǎn)病情，可導(dǎo)致MODS或器官衰竭而死亡[5]。

液體復(fù)蘇是臨床救治重癥感染性休克患者的重要手段，可改善循環(huán)血容量、維持呼吸通暢，有效控制病情，但在抑制炎癥反應(yīng)引起的器官功能損傷方面效果仍欠理想，治療后并發(fā)癥較多，病死率仍較高。HVHF通過(guò)持續(xù)性血液濾過(guò)，能夠有效清除循環(huán)中的炎癥因子、內(nèi)毒素等，有助于減輕炎癥引起的血管內(nèi)皮受損、肺水腫、肝腎功能損害等，緩解或減輕并發(fā)癥，改善患者預(yù)后[6]。既往研究表明，實(shí)施HVHF治療的時(shí)間是影響其治療效果的重要因素，在液體復(fù)蘇6h內(nèi)實(shí)施HVHF效果最佳[7]。本研究中觀察組在液體復(fù)蘇6h內(nèi)開(kāi)始HVHF治療，治療后觀察組PAR低于對(duì)照組，氧合指數(shù)與PaO2高于觀察組，表明HVHF治療可改善心功能與血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，提高肺部氧交換能力，有助于減輕代謝性酸中毒。肝、腎是重癥感染性休克最早累及的重要器官。感染性休克導(dǎo)致急性腎損傷，主要表現(xiàn)為血肌酐急劇上升，可伴有少尿、蛋白尿。已有研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克患者的早期治療中，應(yīng)用血管活性藥物能夠迅速促使MAP從65mmHg上升至85mmHg，但對(duì)血肌酐水平無(wú)明顯影響，不能改善腎功能，而大劑量血管活性藥物以及復(fù)蘇液體量過(guò)多反而會(huì)加重腎臟損害[8]。HVHF有助于減少血管活性藥物劑量及補(bǔ)液量，能夠在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)，保護(hù)腎臟功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療72h后ALT、總膽紅素、血肌酐均低于對(duì)照組，表明HVHF有利于改善重癥感染性休克患者的肝腎器官功能。

炎癥因子在感染性休克的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。已有研究報(bào)道，感染性休克可引起炎癥因子瀑布樣釋放，導(dǎo)致強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)[5]。肺部組織分布著大量毛細(xì)微血管，因此極易受到炎癥因子的原發(fā)或繼發(fā)攻擊，導(dǎo)致毛細(xì)微血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管壁通透性增加，大量血管內(nèi)容物滲漏至肺間質(zhì)以及肺泡腔內(nèi)，造成嚴(yán)重急性肺損傷，影響氧代謝功能，出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，進(jìn)而影響全身組織器官氧合的正常進(jìn)行，誘發(fā)或加重MODS。既往研究表明，感染性休克患者CRP、TNF-α等炎癥因子升高，可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)失控[9]。IL-6水平與膿毒癥治療預(yù)后密切相關(guān)，可增加MODS發(fā)生率與病死率[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療72h后CRP、TNF-α、IL-6水平低于對(duì)照組，表明盡早實(shí)施HVHF治療能夠有效清除患者體內(nèi)炎癥因子及毒素，抑制炎癥反應(yīng)。清除循環(huán)中炎癥介質(zhì)、抑制炎癥反應(yīng)，從而減輕器官功能損害，這是HVHF治療的主要作用機(jī)制。

綜上所述，HVHF聯(lián)合液體復(fù)蘇能夠明顯改善感染性休克患者循環(huán)與氧代謝功能，減輕肝腎器官損害及炎癥反應(yīng)，有助于控制病情、改善患者預(yù)后。