腔內(nèi)栓塞聯(lián)合血管重建術(shù)對煙霧病繼發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的影響

周朝陽 倉艷燕

1 河南省新鄭市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 450000； 2 新鄭市第二人民醫(yī)院內(nèi)二科

煙霧病是以顱底異常血管網(wǎng)形成的慢性腦血管閉塞性疾病，7%～20%患者合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其在影像學(xué)可見動(dòng)脈內(nèi)膜顯著增厚，纖維細(xì)胞增生肥厚等現(xiàn)象[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成成為患者出血及再出血發(fā)生主要原因。手術(shù)治療維持腦血流充足灌注是其主要手段，血管重建術(shù)因能通過對頸外動(dòng)脈提供血供，改善局部腦灌注不足等成為治療該疾病的主要術(shù)式，但該術(shù)式因造成顱內(nèi)外代償血管分支損傷，影響血供，進(jìn)而影響手術(shù)效果[2]。腔內(nèi)栓塞術(shù)是近年來新發(fā)展起來的一種治療方式，將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)以完成動(dòng)脈瘤填塞，直接阻斷動(dòng)脈瘤部位的血供的手術(shù)方式，或許在煙霧病繼發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中具有一定價(jià)值。基于此，本文探討腔內(nèi)栓塞聯(lián)合血管重建術(shù)對煙霧病繼發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者神經(jīng)功能及腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響。結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者及家屬同意且醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)將我院2017年3月—2019年3月收治的95例煙霧病繼發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者作為觀察對象，按照手術(shù)方式分為對照組(n=47)和觀察組(n=48)。對照組男30例，女17例；年齡30～40歲，平均年齡(34.36±2.20)歲；影像學(xué)檢查出血部位：基底節(jié)出血10例，蛛網(wǎng)—膜下腔出血30例，其他7例。觀察組男29例，女19例；年齡31～41歲，平均年齡(34.48±2.27)歲；影像學(xué)檢查出血部位：基底節(jié)出血9例，蛛網(wǎng)—膜下腔出血31例，其他8例。兩組患者上述資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《煙霧病治療中國專家共識(shí)》中[3]關(guān)于診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)MRI確診者；(2)均為單側(cè)煙霧病；(3)入院時(shí)CSS評分21～28分者；(4)入院時(shí)間24h以內(nèi)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷者；(2)其他原因引起的顱內(nèi)出血者；(3)合并自發(fā)性顱內(nèi)出血者；(4)合并顱內(nèi)感染等全身性感染者；(5)無法完成隨訪者。

1.2 方法 兩組患者術(shù)后均予以常規(guī)抗血小板聚集、止血、抗感染等對癥支持治療。對照組予以血管重建術(shù)(STA-MCA+EDAMS)：患者仰臥位麻醉后經(jīng)術(shù)前頸外動(dòng)脈造影明確患者顳淺動(dòng)脈頂支、額支具體走行，沿STA主干和頂支做弧形頭皮切口，在顯微鏡下對STA主干、頂支等充分游離后翻開皮瓣，剪斷STA額支遠(yuǎn)端6cm左右，將顳肌瓣切開并游離；顱骨鉆孔后沿腦膜中動(dòng)脈剪開硬腦膜，受體動(dòng)脈選擇以血供良好的大腦額部M4段，借助動(dòng)脈瘤對受體動(dòng)脈兩端予以臨時(shí)阻斷。用10-0線在受體動(dòng)脈造口后行STA-MCA端側(cè)吻合，翻轉(zhuǎn)硬膜至蛛網(wǎng)膜外腔，顳淺動(dòng)脈頂支于腦表面完整貼敷同時(shí)顳淺動(dòng)脈頂支上覆蓋顳肌，并與骨窗邊緣硬膜縫合，復(fù)位骨瓣，依次縫合切開的皮膚，結(jié)束手術(shù)。觀察組增加腔內(nèi)栓塞術(shù)：麻醉后予以動(dòng)脈穿刺，將6F導(dǎo)管經(jīng)鞘后置入并完成肝素化，準(zhǔn)確定位動(dòng)脈瘤位置后將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，首枚彈簧圈緊貼瘤壁，后續(xù)置入的彈簧圈充分將瘤腔填塞，血管重建術(shù)同對照組。術(shù)后隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)效果[4]：癥狀消失、無神經(jīng)功能障礙為顯效；臨床癥狀部分改善，遺留部分神經(jīng)功能障礙為有效；癥狀未緩解甚至加重為無效。(2)神經(jīng)功能：手術(shù)前后采用評分量表(CSS，總分45分，得分低則神經(jīng)功能恢復(fù)越好)和Barthel指數(shù)評分(總分100分，得分越高神經(jīng)功能越好)評價(jià)神經(jīng)功能。(3)腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月末采用正電子發(fā)射攝影測量大腦中動(dòng)脈腦血流量(CBF)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)、腦血容量(CBV)、平均通過時(shí)間(MTT)。(4)生存率：術(shù)后隨訪1年，記錄生存例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果和隨訪生存率 觀察組手術(shù)效果優(yōu)于對照組，術(shù)后隨訪1年生存率較對照組高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)效果和隨訪生存率對比[n(%)]

2.2 神經(jīng)功能 觀察組術(shù)后CSS評分較對照組低，Barthel指數(shù)評分較對照組高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能評分對比分)

2.3 腦血流動(dòng)力學(xué) 術(shù)后3個(gè)月觀察組CBF水平較對照組高，MTT、CBV及TTP水平較對照組低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)對比

3 討論

煙霧病繼發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是自發(fā)性腦底動(dòng)脈還閉塞癥，因腦血管造影呈“煙霧”而得名。顱底異常血管網(wǎng)的形成，會(huì)出現(xiàn)異常的血流動(dòng)力學(xué)改變，機(jī)體通過一系列代償機(jī)制改善腦組織局部供血，進(jìn)而造成血管壓力負(fù)荷增加，引發(fā)動(dòng)脈瘤破裂，甚至出血[5]。故及時(shí)予以手術(shù)治療是關(guān)鍵。STA-MCA+EDAMS術(shù)因能為頸外動(dòng)脈系統(tǒng)提供足夠的血液，改善局部腦血流再灌注等優(yōu)勢成為以往臨床應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)方式，但單純實(shí)施上述手術(shù)患者會(huì)因未能及時(shí)建立良好的側(cè)支循環(huán)，而影響腦部血運(yùn)，可能導(dǎo)致術(shù)后血管堵塞而影響生存率。為此，轉(zhuǎn)變手術(shù)方式成為當(dāng)前研究重點(diǎn)。

腔內(nèi)栓塞術(shù)是通過將彈簧圈置入瘤腔內(nèi)，逐漸減慢動(dòng)脈瘤內(nèi)血流速度，甚至完成全阻斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和正常血流之間相互交流的通道，使瘤腔內(nèi)血栓機(jī)化，達(dá)到有效充分閉塞動(dòng)脈瘤，使動(dòng)脈瘤內(nèi)血流量減少，確保載瘤動(dòng)脈通暢，防止動(dòng)脈瘤破裂性出血，進(jìn)而改善腦血流動(dòng)力學(xué)。本研究中，觀察組手術(shù)效果優(yōu)于對照組，術(shù)后隨訪1年生存率較對照組高，此結(jié)果與白新學(xué)等[6]研究結(jié)果相符，說明腔內(nèi)栓塞聯(lián)合血管重建術(shù)可提高患者手術(shù)效果及術(shù)后生存率。腔內(nèi)栓塞術(shù)借助彈簧圈柔軟性，使其在瘤體內(nèi)形成的網(wǎng)籃可通過自然膨脹覆蓋瘤頸，使瘤頸內(nèi)膜化，為血管重建術(shù)提供足夠的血供，以改善局部腦血流再灌注和腦血管儲(chǔ)備能力，進(jìn)而提高治療效果。另外，腔內(nèi)栓塞術(shù)的彈簧圈可動(dòng)脈瘤得到更致密的填塞，減少動(dòng)脈瘤殘留和血管堵塞方式情況，從而提高生存率。

腦組織灌注是決定半暗帶腦組織功能恢復(fù)情況，以及臨床癥狀改善情況的直接原因，也是實(shí)施手術(shù)治療的主要目的，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)能有效反映腦組織灌注的狀態(tài)[7]。CBF、CBV、MTT及TTP是反映腦組織的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，當(dāng)ICA出現(xiàn)狹窄時(shí)會(huì)減少腦灌注，此時(shí)腦血管自主調(diào)節(jié)機(jī)制將通過擴(kuò)張腦血管確保腦血流量正常，當(dāng)腦血管自主調(diào)節(jié)機(jī)制逐漸失調(diào)時(shí)，腦灌注進(jìn)一步下降，從而使腦血流量降低，腦灌注儲(chǔ)備失代償，導(dǎo)致腦區(qū)缺血或梗死，導(dǎo)致腦部血流動(dòng)力學(xué)紊亂[8]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月觀察組CBF水平較對照組高，MTT、CBV及TTP水平較對照組低。說明腔內(nèi)栓塞聯(lián)合血管重建術(shù)可改善煙霧病繼發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者腦血流動(dòng)力學(xué)。腔內(nèi)栓塞術(shù)中彈簧圈置入瘤腔內(nèi)，能逐漸減慢動(dòng)脈瘤內(nèi)血流速度，使瘤腔內(nèi)血栓機(jī)化，達(dá)到有效充分閉塞動(dòng)脈瘤，確保實(shí)施血管重建術(shù)時(shí)載瘤動(dòng)脈通暢，減輕其負(fù)荷血管的血流壓力，進(jìn)而改善其腦血流供應(yīng)。

CSS、Barthel指數(shù)是臨床用于評價(jià)神經(jīng)功能情況的常用量表。本文中，觀察組術(shù)后CSS評分較對照組低，Barthel指數(shù)評分較對照組高，說明腔內(nèi)栓塞聯(lián)合血管重建術(shù)可改善患者神經(jīng)功能。腔內(nèi)栓塞術(shù)是借助彈簧圈阻斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和正常血流之間相互交流的通道，延長了血管臨時(shí)阻斷時(shí)間，為血管重建術(shù)提供旁路血管代償腦組織血供，通過減輕對腦組織損傷而改善神經(jīng)功能。另外，在此基礎(chǔ)上實(shí)施血管重建術(shù)能促使側(cè)支循環(huán)與腦表面血管建立血管聯(lián)系，形成血管網(wǎng)，進(jìn)一步提高局部腦血流量，改善神經(jīng)功能。

綜上所述，腔內(nèi)栓塞聯(lián)合血管重建術(shù)可通過改善煙霧病繼發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者腦血流動(dòng)力學(xué)來改善神經(jīng)功能，提高手術(shù)效果和生存率。