特發性黃斑前膜術前眼底熒光素血管造影的臨床研究

宋殊琪 吳真真 黃 蒂 李曉娟 姚 毅

1 武警北京總隊醫院眼科，北京市 100027； 2 解放軍總醫院眼科

黃斑前膜(也被稱為黃斑部視網膜前纖維增生癥)是一種存在于黃斑部視網膜內界膜和黃斑部玻璃體膜兩個主要臨界層面之間的黃斑玻璃紙樣改變。導致黃斑前膜的發病原因復雜且多樣，而目前臨床大多數被認為是病因不確切的特發性黃斑前膜(Idiopathic macular epiretinal membranes，IMEM)，作為有效治療手段的玻璃體切除聯合膜剝離手術在該疾病的早期診治中已經得到了廣泛的研究和推廣應用。然而常規檢查方法在醫學研究中對手術治療效果的分析仍然缺乏一個定量、客觀的依據與標準。隨著當代醫學眼底疾病檢測和治療技術的不斷進步和發展，眼底熒光素血管造影技術被普遍認為是眼底疾病治療和診斷的一個金標準，使得目前在眼科醫學領域進行療效檢測的方法和手段越來越精準[1]。眼底熒光素血管造影(Fundus fluorescein angiography,FFA)作為一種個體化的檢查方法，有助于及早發現黃斑前膜毛細血管滲漏以及黃斑區域的細微病變，對IMEM的診斷和術前治療效果評估具有重要的研究和臨床意義。現對我院32例(32只眼)特發性黃斑前膜患者行玻璃體切除聯合黃斑前膜剝離手術前行FFA檢查情況及相關臨床結果和數據進行回顧性分析，現將檢查報告并總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析研究2018年1月—2019年6月確診和接受治療的特發性黃斑前膜疾病患者32例(32眼)，男13例，女19例，年齡42～77歲，平均年齡(64.0±7.8)歲，左眼18例，右眼14例。排除由于視網膜血管系統疾病、眼球視網膜外傷出血、葡萄膜炎癥以及其他原因導致需要進行視網膜激光光凝術引起的黃斑前膜[2]。所選患者均對本次課題研究內容表示愿意積極配合。

1.2 術前常規檢查 (1)所有IMEM患者的眼部常規術前檢查主要項目包括視力、裂隙燈、直接或間接眼底鏡、眼底照相、FFA等。(2)FFA檢查：眼底熒光素血管造影檢查主要采用海德堡Spectralis HRA。造影前全部受檢者雙眼用復方托吡卡胺滴眼液進行散瞳，拍攝50°的眼底彩色圖像以及無赤光眼底對比彩色圖像。再于肘前靜脈緩慢地注射1∶2 000熒光素鈉稀釋液，觀察20min。若對熒光素無任何過敏或不適反應，則快速靜脈注射10%熒光素鈉3ml(5s內)，按下眼底照相熒光計時拍片按鈕，應用快速眼底熒光血管造影儀進行眼底照相及計時熒光拍片，并進行錄像記錄。

1.3 手術方法 采用三通道27G玻璃體切除術，切除中軸部玻璃體，采用27G眼內膜鑷行黃斑前膜撕除，其中10只眼采用術前配置好的吲哚青(Indocyanine green，ICG)進行染色，利用內界膜鑷圍繞黃斑區環形撕除黃斑內界膜，范圍主要局限于上下血管弓邊緣，2～3個視盤直徑(PD)大小。術終眼內填充消毒空氣，球內注入地塞米松慶大霉素合劑1mg。術后1、3、6個月復診。

2 結果

2.1 FFA檢查 依據術前IMEM在FFA下的特點將IMEM分為早期：共9眼，FFA圖像分析結果顯示眼底后極部顳側上下血管弓靠攏,黃斑無血管區垂直徑縮小,可發生移位，靜脈期黃斑區視網膜表面可見黃斑增殖膜著染，未見熒光素滲漏(圖1～2)。中期：共12眼，病變明顯進展者黃斑附近視網膜血管扭曲、擴張并向視網膜前膜收縮、中心移位，黃斑區表面可見明顯的熒光素著染，視網膜周邊部血管未見明顯熒光素著染及滲漏(圖3), 晚期：共11眼，靜脈期黃斑區視網膜表面可見明顯的增殖膜著染，視網膜周邊部血管出現熒光素滲漏,在增殖膜收縮中心可出現無灌注區(圖4)。嚴重時眼底造影后期可見囊樣黃斑水腫。

圖1 黃斑部顳側上、下血管弓靠攏

圖2 黃斑無血管區垂直經縮小，中心凹移位

圖3 黃斑部血管扭曲，中心凹移位

圖4 黃斑區熒光素滲漏

2.2 視力 手術治療前依據患者的FFA圖像將IMEM患者病程分為三期，隨著患者病程的發展，黃斑前膜牽拉中心凹形態改變越明顯。從表1可知，各期患者術前、術后的LogMAR BCVA整體比較差異均有統計學意義(P<0.01)。各期患者術前及術后的LogMAR BCVA隨著患者分期的遞進而明顯增加，整體比較差異均有統計學意義(P<0.05)。這表明分期越晚，患者術后視力改善效果越差。其中特發性黃斑前膜中期患者術前術后的LogMAR BCVA差異性比值最高，說明中期患者BCVA術后的改善程度最大。

表1 術前、術后各期特發性黃斑前膜患者LogMAR BCVA比較

3 討論

黃斑前膜是一種可能會導致患者視力喪失與視物變形的常見黃斑部疾病。80%的患者被診斷為具有特發性，屬于與年齡增長密切關聯的視網膜增生性疾病，其臨床表現主要是黃斑部視網膜前膜形成以及其收縮造成的繼發性。目前藥物治療的效果不明顯，隨著微創治療技術的進步，27G微創玻璃體切割術在眼科臨床玻璃體手術領域中的應用研究和推廣越來越多，其最大的技術優勢就是手術切口更小，手術持續時間更短，并發癥更少，術后恢復也更快[3-6]。而IMEM微創手術指征和時機選擇目前尚無統一的標準。臨床上當對患眼的視功能沒有或僅有較小影響時，無須采用微創手術方法來進行治療。當前膜進行性發展收縮引起視網膜皺縮，使黃斑中心凹異位、視網膜血管出現滲漏，導致囊樣黃斑水腫，視網膜神經上皮和視網膜色素上皮脫離；或前膜較致密，覆蓋和遮擋整個黃斑部，導致患眼視功能明顯障礙時，手術去除此膜，解除牽引，可以達到恢復或部分恢復視功能的目的。

眼底熒光素血管造影檢查技術是目前醫學界在進行眼底疾病診斷上較為先進的一種診療手段，能有效提高眼底病變的臨床確診率，利于及時擬定正確的臨床診療方案[7]。該項檢查將熒光素鈉直接注入人體隨血液循環到達眼底，由于血液中熒光素鈉分子不能通過正常的視網膜血管內皮細胞間連接復合體以及周圍色素上皮細胞間緊密連接，所以其在眼底循環狀態可直接反映視網膜血管及周圍色素上皮層所發生的各種生理病理改變，把形態學上的這種靜態觀察轉變為血液循環動力學上動態觀察，增加了對視網膜黃斑部病變的認識和了解，甚至可以對視網膜前膜病變相關的旁中心凹毛細血管床內的血液循環速率進行定量分析[8-9]，在進行手術去除視網膜前膜之前，旁中心凹毛細血管床內的微循環速率是降低的；倘若去除了視網膜前膜，可以直接使旁中心凹循環速率有效恢復。目前有大量研究結果表明術前視網膜內囊樣改變是術后3個月出現視網膜內囊樣改變的唯一危險因素。而這種改變往往會導致手術的風險增加而好處大大減少。因此術前眼底熒光素血管造影為IMEM的診斷和治療決策提供了客觀重要的科學依據，對手術的判斷和預后有積極的指導性和臨床意義[10-12]。

本項研究主要運用FFA對特發性黃斑前膜患者術前眼底局部圖像資料數據進行客觀分析，建立全新的特發性黃斑前膜分期方法。通過研究分析患者術前、術后BCVA的變化情況，發現隨著患者病程的進展，分期的遞增，患者術前的BCVA越差，符合特發性黃斑前膜的臨床表現和疾病進展。因此我們普遍認為這種基于FFA圖像的特發性黃斑前膜分期法實際上是可行的。然而正確選擇手術干預時機仍然是一直以來困擾我們的問題，本研究結果表明，在特發性黃斑前膜中期開始手術干預，患者可以獲得最佳的視功能好轉機會，BCVA的改善程度最明顯。過早或過晚的手術雖然在一定程度上也能有效改善患者視功能，但效果遠遠不及中期。早期患者仍然具有較好的視力，視網膜組織和血管功能尚好，貿然進行手術極可能會破壞黃斑細微結構，所以處于早期的患者建議適當延長其觀察時間，定期進行復查，若疾病進一步發展至中期就應及時手術干預。對大多數病例來說，牽拉的去除可以有效消除黃斑水腫。不過，有一些早期病例報道，因為牽拉已經造成患者視網膜組織和血管系統永久性的結構和功能改變，滲漏和水腫等情況會繼續導致術后的視功能障礙。因此，術前進行熒光素血管造影檢查能夠幫助我們判斷哪些患者從手術中可能獲得更多收益[13-14]。

另外由于造影劑特殊的藥理性質，使用后會直接導致檢查者出現惡心、嘔吐、暈厥及局部皮膚瘙癢等多種不適的體驗。本文主張通過采用柔情護理模式，有效地緩解檢查者的焦慮、抑郁情緒，降低不良反應的發生率[15-16]。

綜上所述，基于FFA的特發性黃斑前膜分期法可以動態觀察特發性黃斑前膜的病程和臨床進展，能夠為廣大臨床醫生提供客觀、有效的黃斑部疾病信息，有助于特發性黃斑前膜手術時機的正確選擇，從而減輕對患者視功能的影響及損害。由于本研究樣本數目相對較少，在臨床上的應用效果仍有待進一步評估。

(本文通信作者:姚毅)