機械通氣不同時期氣管切開患者臨床特征及預后影響因素分析

席娟，朱榮飛

(雅安市人民醫院 a.ICU，b.耳鼻喉科，四川 雅安 625000)

重癥監護病房(intensive care unit，ICU)患者入院時往往病情較嚴重，大多處于昏迷狀態，有心腦血管疾病的患者常伴有呼吸障礙，易發生嘔吐物進入氣管，呼吸道中分泌物不能咳出，若不能及時診斷、治療，患者病情加重可進一步發展為肺部感染、呼吸衰竭甚至死亡，因此進行氣管切開術是搶救成功的關鍵。氣管切開術在ICU長期機械通氣患者中較常見，可減少鎮靜劑用量、解除呼吸困難、改善患者舒適度，在危重患者搶救中發揮著重要作用[1]。氣管切開時機與患者預后密切相關，但目前臨床上對于氣管切開術的最佳時機尚無統一定論[2]。既往研究顯示，早期進行氣管切開術能明顯降低患者呼吸機相關肺炎的發生率和病死率，縮短機械通氣時間、ICU住院時間[3]；但有研究認為早期和晚期進行氣管切開術對患者預后均無明顯改善[4]。目前氣管切開時機對患者預后影響的相關文獻較少。本研究主要分析長期機械通氣患者預后的影響因素，旨在探究氣管切開時機對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月至2016年4月在雅安市人民醫院ICU進行治療的197例機械通氣患者為研究對象，其中男115例、女82例，年齡 28～83歲，平均(53±6)歲；機械通氣原因：顱腦損傷61例，重癥肺炎41例，胸部外傷48例，惡性腫瘤36例，急性胰腺炎11例。根據氣管切開時間不同分為早期組(106例)和晚期組(91例)。本研究已獲得雅安市人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2納入與排除標準 納入標準：①機械通氣時間≥48 h；②早期組機械通氣4 d內氣管切開，晚期組機械通氣10 d后氣管切開；③患者均首次切開氣管；④患者家屬均簽署了知情同意書。排除標準：①通氣前有氣管感染、肺部感染或免疫缺陷疾病者；②通氣72 h內發生死亡者；③頸部軟組織感染者；④未成年人、妊娠期、哺乳期婦女。

1.3方法 患者入院后均進行氣管插管、機械通氣治療，待患者各項呼吸指標恢復正常后停止機械通氣，早期組在進行機械通氣4 d內行氣管切開術，晚期組在進行機械通氣10 d后進行氣管切開術，患者取平臥位，床頭升高15°～30°，手術均由雅安市人民醫院主治以上醫師操作，按照操作說明、標本示范進行手術。

收集患者ICU監測資料，主要包括患者性別、年齡、機械通氣原因、入院時急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評分、患者入院合并癥類型(呼吸系統疾病、腎功能不全、高血壓、糖尿病)、機械通氣時間、ICU住院時間、是否發生呼吸機相關肺炎及并發癥(皮下氣腫、出血、氣管狹窄)。

1.4評定標準 依據《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)》[5]中呼吸機相關性肺炎診斷標準進行評定。①在進行呼吸機同期48 h內發生肺炎。②與呼吸機通氣前相比，胸部X線片顯示出現明顯浸潤性陰影或新的病灶。③出現濕性啰音或肺部實性病變并符合以下標準：a.體溫>38 ℃或與入院前相比體溫升高1 ℃；b.白細胞計數>10×109/L或<4×109/L；c.支氣管分泌物為膿性，涂片顯示白細胞計數>25個/LP，鱗狀上皮數量<10個/LP，連續2次培養出吸道病原菌；d.胸部X線片檢查發現新病灶或出現進展性浸潤病灶。

APACHEⅡ評分：按照Knaus等[6]設計的APACHEⅡ評分標準在患者進行機械通氣治療前24 h進行評定。

2 結 果

2.1兩組患者臨床資料比較 早期組患者年齡>70歲、機械通氣時間≥15 d、ICU住院時間≥30 d、發生呼吸機相關肺炎的比例低于晚期組(P<0.05或P<0.01)，兩組性別、機械通氣原因、入院APACHEⅡ評分、合并癥類型、并發癥方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組機械通氣患者臨床資料比較 [例(%)]

續表1

續表1

2.2影響長期機械通氣患者生存率的單因素分析 對所有患者進行隨訪，隨訪截至2017年4月，隨訪率為100.0%，其中存活162例、死亡35例，1年生存率為82.23%。不同性別、機械通氣原因、APACHEⅡ評分、合并癥類型及是否發生呼吸機相關肺炎、術后并發癥長期機械同期患者1年生存率比較差異無統計學意義(P>0.05)；年齡≤70歲患者生存率高于>70歲患者、機械通氣時間<15 d生存率高于機械通氣時間≥15 d患者，ICU住院時間<30 d生存率高于ICU住院時間≥30 d患者，早期氣管切開患者生存率高于晚期氣管切開患者(P<0.05)。見表2。

表2 影響長期機械通氣患者生存率的單因素分析

2.3影響長期機械通氣患者生存率的Cox回歸分析 將臨床因素分析中差異有統計學意義的年齡(≤70歲=0，>70歲=1)、ICU住院時間(<30 d=0，≥30 d=1)、機械通氣時間(<15 d=0，≥15 d=1)、氣管切開時機(早期氣管切開=0，晚期氣管切開=1)納入Cox回歸分析，結果顯示，年齡、機械通氣時間、氣管切開時機是影響患者生存率的獨立預后因素(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 長期機械通氣患者生存率的Cox回歸分析結果

3 討 論

機械通氣是一種人工替代通氣方式，在各種原因的呼吸衰竭中廣泛應用，對于ICU患者的臨床治療具有重要意義。機械通氣患者需要建立人工氣道，氣管切開是長時間機械通氣患者最常用的人工氣道方式。氣管切開術的優勢主要包括以下幾個方面：①開放氣道后能減少因氣道阻塞或窒息引發的缺氧以及嚴重并發癥的發生；②可以及時清除吸入氣管的嘔吐物、痰液，降低肺部感染的發生率；③提高氣道換氣量，增加腦部供氧量，恢復受損腦細胞功能，進一步提高患者搶救成功率[7-8]。盡管氣管切開術具有較多優勢，但因屬于有創性手術，臨床對于氣管切開時機存在較大爭議，部分學者認為早期氣管切開可有效清除氣道分泌物、鍛煉和恢復呼吸肌、減少麻醉藥物的使用，提高患者撤機成功率；還有部分學者認為早期和晚期氣管切開時間無明確界定，有些患者可能不需要進行氣管切開術，而過早實施氣管切開可能會對患者心理及經濟造成壓力[9-10]。因此，探究氣管切開時機對改善ICU患者預后具有重要的臨床意義。

本研究早期氣管切開在4 d以內，晚期氣管切開為10 d以上，結果顯示，早期組患者年齡>70歲、機械通氣時間≥15 d、ICU住院時間≥30 d、發生呼吸機相關肺炎的比例低于晚期組(P<0.05或P<0.01)，說明早期切開氣管能縮短機械通氣時間和ICU住院時間，幫助患者盡早撤離呼吸機。以往美國將機械通氣后21 d作為晚期切開氣管時機[11]，但由于缺乏統一的臨床指南指導，各國臨床實踐中氣管切開時機也不同，Alali等[12]報道加拿大將機械通氣8 d以內作為氣管早期切開時機，Young等[13]報道英國將機械通氣4 d以內和超過10 d作為早期、晚期氣管切開時機。國內學者則將機械通氣4 d內和15 d以上分別作為早期、晚期氣管切開時機[14]。Tong等[15]研究顯示，在進行氣管切開術前通氣時間越長，則越不易脫離呼吸機，而盡快撤離呼吸機可縮短ICU住院時間。Terragni等[16]通過比較早期、晚期氣管切開患者呼吸機相關肺炎發生率發現，早期組機械通氣時間以及ICU住院時間均短于晚期組，但兩組呼吸機肺炎發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，本研究與上述結果不一致，可能是由于早期、晚期氣管切開時機不同所致。潘云芳等[17]研究顯示，早期進行氣管切開可增加患者術后成功脫機率以及ICU轉出率，同時降低呼吸機相關肺炎的發生率，本研究與該研究結果一致。分析原因主要為早期氣管切開能盡早清除氣道分泌物、促進有效的氣體交換，增加氧氣濃度，改善腦部細胞功能；而ICU住院時間、機械通氣時間的縮短，能夠使患者盡快進食、增加營養，提高抵抗力，促進病情的好轉。

研究顯示，病死率是判定早、晚期氣管切開患者預后的重要指標[18]。本研究對比不同臨床因素患者的生存率顯示，患者生存率與年齡、ICU住院時間、機械通氣時間、氣管切開時機相關，Cox回歸分析結果顯示，年齡、機械通氣時間、氣管切開時機是影響患者生存率的獨立預后因素(P<0.05或P<0.01)，說明患者氣管切開時機影響患者病死率。其中患者年齡越大，機體功能越差，且多合并基礎疾病，因此機械通氣后預后大多較差；而機械通氣時間和ICU住院時間過長，常導致感染風險增加、營養不良、呼吸機失用性萎縮等不良預后。關于早期、晚期氣管切開時機對患者病死率的影響，不同學者研究結果也不相同。有研究探究早期氣管切開術對腦損傷患者預后的影響，結果顯示早期氣管切開術能降低真菌感染的發生率，但對患者病死率并無明顯影響[19]。王忠平[20]研究重癥患者早期氣管切開后的預后，結果顯示早期氣管切開術能明顯降低呼吸機相關肺炎的發生率和患者病死率，本研究與上述研究結果一致。以上結果提示，需要長期機械通氣的患者應盡早進行氣管切開術，以改善患者的預后。

綜上所述，早期進行氣管切開術能夠縮短長期機械通氣患者機械通氣時間、ICU住院時間，減少呼吸機相關肺炎的發生，降低病死率，但臨床應根據患者實際情況來確定氣管切開的最佳時機。本研究也存在一定的局限性，患者選取的病癥類型不同，不同患者在時間選取上也存在一定偏差，樣本量較少，因此后續需要通過選取大樣本量進一步探討研究氣管切開時機對長期機械通氣患者預后的影響。