經(jīng)尿道前列腺等離子電切術聯(lián)合前列逐癃湯對良性前列腺增生患者生活質(zhì)量及術后性功能的影響

顧鑫，景立偉，王岸迪，扈有芹

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 a.泌尿外科，b.中醫(yī)內(nèi)科，河北 滄州 061001)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性常見的排尿障礙性疾病，臨床癥狀主要為排尿費力進行性加重。如果早期不給予積極干預治療，將會嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前，BPH的治療方法主要為藥物治療和微創(chuàng)外科手術治療。經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(plasma kinetic resection of the prostate，PKRP)的手術過程中以等滲氯化鈉液作為灌洗液，可有效防止電切綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生[2]，而且其作為BPH治療的經(jīng)典術式逐漸被患者接受。但PKRP仍存在出血、尿失禁、尿道狹窄、性功能障礙等并發(fā)癥[3]。隨著生活質(zhì)量的提高，人們對幸福指數(shù)的要求也越來越高[4]。因此，圍手術期采取必要治療改善患者術后生活質(zhì)量及性功能成為研究熱點。目前PKRP聯(lián)合中藥治療改善BPH患者術后生活質(zhì)量及性功能的研究較少。本研究主要探索PKRP聯(lián)合前列逐癃湯對BPH患者生活質(zhì)量及性功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2019年10月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的156例BPH患者為研究對象，按治療方法不同分為觀察組和對照組，每組78例。對照組患者年齡56～66歲，平均(60.4±1.8)歲；前列腺體積63～84 mL，平均 (73.7±5.2) mL；血清總前列腺特異性抗原1.1～3.1 μg/L，平均(2.13±0.21) μg/L。觀察組患者年齡55～65歲，平均(60.9±1.7)歲；前列腺體積62～83 mL，平均(73.3±4.4) mL；血清總前列腺特異性抗原1.2～3.2 μg/L，平均(2.12±0.32) μg/L。兩組患者年齡、前列腺體積等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲得河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理號：2016045)，患者均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：①年齡55～66歲；②國際前列腺癥狀評分(International prostate symptom score，IPSS)>7分、抑郁癥篩查量表(patient health questionnaire-9，PHQ-9)評分>5分、廣泛性焦慮障礙量表(generalized anxiety disorder-7，GAD-7)評分>5分、國際勃起功能問卷評分表(International index of erectile function-5，IIEF-5)評分>11分、中國早泄患者性功能評價表(Chinese index of premature ejaculation-5，CIPE-5)評分>13分；③最大尿流率(maximum urinary flow，Qmax)<10 mL/s；④前列腺體積60～100 mL；⑤血清總前列腺特異性抗原<4 μg/L；⑥肛診無觸及明顯結(jié)節(jié)；⑦術前均有正常性生活，伴有輕度性功能障礙及焦慮抑郁情緒。排除標準：①合并嚴重器官功能不全、尿路感染者；②伴有凝血異常等疾病者；③伴有精神疾病、心理疾病者。

1.3治療方法

1.3.1手術方法 應用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的等離子電切器械(WA22302D)行手術治療，患者行椎管內(nèi)麻醉，麻醉后擺截石位，尿道內(nèi)置F24 Olympus等離子電切鏡行膀胱鏡檢查。首先于6點縱行切開前列腺至外科包膜，近端自膀胱頸，遠端至精阜，依次切開3點、9點及12點，遠端均切至尿道括約肌，給予分區(qū)切除至外科包膜，頸部切光，尖部切呈圓洞狀，6點切平，艾力克瓶吸出碎組織塊，徹底止血后退鏡。保留F22三腔尿管，氣囊注水40 mL，尿道牽引。

1.3.2圍手術期治療 對照組患者行常規(guī)PKRP，觀察組給予PKRP聯(lián)合前列逐癃湯(河北神威藥業(yè)配方顆粒)。基本方：川木通7 g、車前子15 g、萹蓄30 g、滑石15 g、柴胡10 g、枳殼8 g、路路通20 g、昆布20 g、牡蠣30 g、鱉甲20 g、穿山甲9 g、合歡花7 g、玫瑰花6 g、淮小麥30 g、大棗30 g、炙甘草10 g。根據(jù)臨床癥狀變化加減：出血較多者加仙鶴草30 g、白茅根30 g；拔除尿管后膀胱刺激征者加瞿麥10 g、白芍20 g、甘草6 g。每次1袋，沖服，每日2次，術后第1天開始服用，連續(xù)服用至術后8周。術后每周復查患者肝腎功能變化。

1.4觀察指標 ①比較兩組術前和術后8周Qmax、膀胱殘余尿(post-voiding residual，PVR)。采用加拿大Labrioe公司Triton尿動力學測定儀檢測Qmax，采用彩色多普勒超聲測定PVR。②比較兩組術前和術后8周血清性激素指標(睪酮、雌二醇、黃體生成素、卵泡刺激素)，術前及術后8周取空腹靜脈血8 mL，采用放射免疫法檢測，試劑盒購自瑞士羅氏公司。③統(tǒng)計術前和術后8周臨床癥狀指標，IPSS總評分：0～7分為輕度，8～19為中度，20～35為重度[5]；生活質(zhì)量評分(quality of life，QOL)：0分為高興，1分為滿意，2分為大致滿意，3分為可以，4分為不太滿意，5分為苦惱，6分為很糟[6]。④比較兩組術前和術后8周焦慮抑郁指標，PHQ-9總評分：0～4分無抑郁癥，5～9分可能有輕度抑郁癥，10～14分可能有中度抑郁癥，15～19分可能有中重度抑郁癥，20～27分可能有重度抑郁癥[7]；GAD-7總評分：0～4分無焦慮，5～9分可能有輕度焦慮，10～14分可能有中度焦慮，15～21分可能有重度焦慮[8]。⑤評定兩組患者術前和術后8周性功能變化情況：IIEF-5包括勃起自信度、插入能力、維持勃起能力、性交完成能力和性交滿足感5個項目，每個項目0～5分，總分25分，IIEF-5總評分：≤7分為重度，8～11分為中度，12～21分為輕度，≥22分為正常[9]；CIPE-5總評分：5～9分為重度，10～13分為中度，>13分為輕度[10]。⑥記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組Qmax、PVR比較 兩組患者Qmax和PVR組間、時點間的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，組間和時點間存在交互作用(P<0.01)。治療前，兩組患者的Qmax、PVR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后8周，兩組患者的Qmax水平高于術前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)；術后8周，兩組患者的PVR低于術前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組BPH患者手術前后Qmax、PVR比較

2.2兩組血清性激素水平比較 兩組患者睪酮、雌二醇、黃體生成素、卵泡刺激素組間、時點間的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)，組間和時點間存在交互作用(P<0.05或P<0.01)。治療前，兩組患者的睪酮、雌二醇、黃體生成素、卵泡刺激素水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后8周，兩組患者的睪酮水平高于術前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)；術后8周，兩組患者的雌二醇、黃體生成素、卵泡刺激素水平低于術前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組BPH患者手術前后血清性激素水平比較

2.3兩組臨床癥狀指標比較 兩組患者IPSS、QOL評分組間、時點間的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，組間和時點間存在交互作用(P<0.01)。治療前，兩組患者的IPSS、QOL評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后8周，兩組患者的IPSS、QOL評分低于術前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組BPH患者手術前后臨床癥狀指標比較 (分，

2.4兩組焦慮抑郁指標比較 兩組患者PHQ-9評分、GAD-7評分組間、時點間的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，組間和時點間存在交互作用(P<0.01)。治療前，兩組患者的PHQ-9評分、GAD-7評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后8周，兩組患者的PHQ-9評分、GAD-7評分高于術前(P<0.05)，但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組BPH患者手術前后焦慮抑郁指標變化比較 (分，

2.5兩組性功能指標比較 兩組患者IIEF-5、CIPE-5評分組間、時點間的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，組間和時點間存在交互作用(P<0.01)。治療前，兩組患者的IIEF-5、CIPE-5評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后8周，兩組患者的IIEF-5、CIPE-5評分低于術前(P<0.05)，但觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組BPH患者手術前后性功能指標變化比較 (分，

2.6兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與對照組比較，觀察組總不良反應發(fā)生率顯著降低(χ2=6.646，P=0.010)。見表6。

表6 兩組BPH患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

BPH是老年男性排尿困難的常見病因，且發(fā)病率呈逐年升高的趨勢[11]。手術仍是治療BPH的首選方案，PKRP對患者性功能影響相對較小，一直作為BPH的首選治療方案。但手術存在一定的性功能障礙等并發(fā)癥，且術后引起的性激素水平變化、焦慮抑郁情緒及下尿路癥狀又進一步加重性功能障礙[12-13]。目前研究認為，BPH的發(fā)病機制與雄激素代謝失衡相關[14]，高齡和功能正常的睪丸是BPH發(fā)病的兩個重要因素。此外，受性激素的調(diào)控，隨著年齡增長人體內(nèi)血清性激素平衡以及雌、雄激素的協(xié)同效應等可能是BPH發(fā)病的重要病因[15]，而性激素變化又會直接影響性功能。沈劍鋒[16]認為中藥對調(diào)理BPH患者術后性激素有重要作用，可增加睪酮水平，增強性欲，改善性功能。本研究結(jié)果顯示，術后兩組患者的雌二醇、黃體生成素、卵泡刺激素均下降，睪酮升高，說明前列逐癃湯可促進術后前列腺功能恢復，改善患者術后性激素水平及性功能，與上述研究結(jié)果一致。因此，圍手術期輔以中藥治療對提高手術效果具有重要作用。

中醫(yī)認為濕熱下注、瘀血阻絡是BPH發(fā)病之標，而腎氣虛弱是BPH發(fā)病之本[17]。陰莖屬宗筋，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“宗筋之所聚，太陰陽明之所合也”。脾胃者，后天之本，氣血化生之源。若氣郁濕阻脾胃，經(jīng)絡失暢而致氣血失充，則宗筋萎廢不用；亦或氣機疏泄不及，脾胃運化失常久而成濕，濕熱下注擾動精室致宗筋舉而不堅，堅而不久。凡濕熱交結(jié)下焦，導致男子陽痿早泄者，可擬前列逐癃湯以清利下焦?jié)駸幔崂須鈾C以助氣血調(diào)和，使宗筋起勃，舉而彌堅。方中柴胡，枳殼升降相配，疏肝理氣助三焦氣化。方中以川木通、滑石、扁蓄、車前子清熱利濕，使?jié)駸嵊尚”愣ァ駸岢齽t精室安，勃起時間得以延長。此處勃起功能異常并非陽氣不足，乃水濕阻遏三焦，小便通則三焦通，被阻遏之陽氣才可正常履行功能，經(jīng)絡通暢使氣血灌注宗筋，以恢復勃起功能。牡蠣，昆布與穿山甲，鱉甲同用，化痰軟堅散結(jié)以防增生。合歡花與玫瑰花同用，疏肝娛心，解郁安神；浮小麥，大棗，炙甘草即甘麥大棗湯，可達和中緩急、寧神安躁之效[18]。

王昌輝和唐華[19]認為，PKRP術后輔助中藥可顯著提高臨床療效，術后Qmax明顯升高、PVR及IPSS明顯降低，效果顯著優(yōu)于對照組。本研究結(jié)果顯示，兩組術后Qmax升高，PVR、IPSS、QOL下降，表明前列逐癃湯可以增強手術效果，明顯改善患者術后臨床癥狀及生活質(zhì)量，與上述研究結(jié)果一致。有學者報道了行經(jīng)尿道前列腺激光氣化術聯(lián)合自擬前列腺湯治療的104例BPH患者，結(jié)果表明加用中藥可顯著改善患者術后性功能，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的臨床應用優(yōu)勢[20]。男性性功能與焦慮抑郁情緒密切相關，手術創(chuàng)傷會導致焦慮抑郁情緒加重，進一步影響性功能。根據(jù)患者自我評估，本研究結(jié)果顯示，術后8周觀察組PHQ-9、GAD-7評分低于對照組(P<0.05)，IIEF-5、CIPE-5評分高于對照組(P<0.05)，表明前列逐癃湯可有效地緩解術后引起的焦慮抑郁情緒，對患者性功能也有明顯改善。此外，徐章壽和邰鵬[21]探討了PKRP聯(lián)合益腎逐瘀湯治療BPH的療效及對性激素的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。本研究顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，與上述研究結(jié)果一致，提示加入前列逐癃湯中醫(yī)辨證治療BPH圍手術期安全性高，可減少PKRP術后并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，PKRP聯(lián)合前列逐癃湯治療的BPH療效優(yōu)于PKRP常規(guī)治療。但本研究樣本量較小，為初步單中心探索性研究，結(jié)果具有一定的局限性，仍需進一步加大樣本量進行研究。