經皮冠狀動脈介入術后造影劑腎病的發生率及危險因素分析

余雅，楊定平，盧遠航，易曄

(1.湖北省第三人民醫院腎病內科 血液凈化中心，武漢 430033； 2.武漢大學人民醫院腎病內科，武漢 430060)

造影劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)一直是臨床醫師比較關注的問題，特別是腎病內科醫師和介入科醫師。既往研究認為碘化造影劑具有相當大的腎毒性風險，可導致慢性腎衰竭、透析、住院時間延長，甚至有研究認為CIN的發生與長期死亡率顯著增加相關[1-3]。但隨著人口老齡化，心血管疾病的發生率不斷增加，許多疾病需通過影像學檢查確診，這使得造影劑的使用更加頻繁。在一般人群中，CIN的發生率約為2%；但在高齡、糖尿病、高尿酸、充血性心力衰竭、腎功能不全高危險人群中，CIN的發生率可升高至50%以上[4]。由于對CIN的過度恐懼，對慢性腎臟病患者不采用造影劑治療已成為臨床實踐的一個主要問題，這可能會導致不良后果[5]。研究認為，充分水化選用等滲或低滲造影劑，減少造影劑使用劑量，停用腎毒性藥物可預防 CIN的發生[6]。本研究旨在分析經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術后CIN的發生率及危險因素，以期為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年7月在武漢大學人民醫院心血管內科住院行急診或擇期PCI術的256例急性冠狀動脈綜合征患者的臨床資料。納入標準：①所有病例根據相關急性心肌梗死診斷指南[7]確診為急性心肌梗死，并同意接受PCI術；②術前相關檢查可接受碘佛醇造影；③對治療使用藥物均無不良反應。排除標準：①臨床資料不全者；②肝功能不全、術前有腎衰竭、病情嚴重、循環不穩定或死亡患者；③有維持性血液透析或腹膜透析、腎移植、腎切除的患者；④哺乳或妊娠期婦女。本研究經武漢大學人民醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2方法及觀察指標 收集所有患者的一般資料，包括性別、年齡、冠狀動脈病變情況、心肌梗死類型、院內血壓情況、血紅蛋白，既往史：吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腎功能不全、心力衰竭、手術史及重復使用造影劑情況等。

觀察并記錄所有患者造影前的血肌酐(serum creatinine，SCr)、預估腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)等指標，造影后24、48 h復查腎功能。CIN定義為造影術后24～48 h SCr≥0.5 mg/dL(44.2 μmol/L)或較基礎值上升25%，并排除心力衰竭、嚴重心律失常、心肌梗死等其他影響因素[8]。 所有患者術前及術后予以常規水化治療，N-乙酰半胱氨酸靜脈滴注，依據患者的心功能程度適當增減液體量。患者均符合冠狀動脈造影要求，造影劑選用江蘇恒瑞制藥公司生產的碘佛醇溶液20 mL，同時行支架術則劑量增加到50～100 mL。

2 結 果

256例患者中，25例發生CIN，發生率為9.76%，其中術前17例患者腎功能正常、8例患者腎功能異常。

2.1兩組患者的一般資料比較 兩組性別、年齡≥75歲、冠狀動脈病變(≥50%，支數≥3)、ST段抬高型心肌梗死、前壁心肌梗死、吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂、高尿酸、腎功能不全患者比例以及血紅蛋白、收縮壓、術前SCr、術前eGFR水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；CIN組的心功能不全(Killip≥Ⅲ級)、心房顫動及重復造影<7 d患者比例明顯高于非CIN組(P<0.05)；術后48 h，CIN組的SCr水平高于非CIN組，eGFR水平低于非CIN組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組行PCI術的急性冠狀動脈綜合征患者的一般資料比較

2.2影響CIN的危險因素分析 將上述差異有統計學意義的指標納入多因素分析，年齡≥75歲是常認為的危險因素也納入研究，CIN作為二分類變量。二元Logistic回歸分析結果顯示，心功能不全(Killip≥Ⅲ級)、重復造影<7 d是CIN的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響CIN的Logistic回歸分析結果

3 討 論

CIN是冠狀動脈造影術后合并或不合并PCI治療的常見并發癥。冠狀動脈造影術后CIN的發生率為2%～25%[9]。本研究中，CIN的發生率為9.76%，高于Sedhai等[10]的研究結果，可能與他們排除了心源性休克等CIN高危患者有關。依據CIN的定義可知，CIN的診斷需排除其他可能引起腎損害的影響因素[8]，如急性冠狀動脈綜合征患者常合并高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸及心功能不全等疾病，這些因素可能導致術后SCr升高被認定為CIN[11-12]，同時SCr值存在自身波動，且在腎功能異常患者中更明顯，因此在CIN高風險患者中，CIN的發生率更高，部分原因可能與這些混雜因素有關[9]。

目前CIN的定義尚未完全統一，SCr分為絕對升高、相對升高，定義為冠狀動脈造影后48～72 h內，SCr較基線水平升高，絕對值升高≥0.3 mg/dL(26.5 μmol/L)，或相對增加≥25%，但在臨床中人們常采用兩種常用的CIN復合定義，第一種(CIN-1)定義為冠狀動脈造影后48 h內SCr較基線值增加≥0.3 mg/dL(26.5 μmol/L)或50%，第二種(CIN-2)定義為冠狀動脈造影后48～72 h內SCr較基線值增加≥0.5 mg/dL(44.2 μmol/L)或25%[13]。關于診斷腎病所需的肌酐升高持續時間以及造影劑給藥和觀察肌酐升高之間的間隔時間，標準差異較大。Chen等[13]認為，在基線腎功能正常的患者中，使用CIN的絕對定義可能較相對定義不常見。因此診斷標準不同，CIN的發生率不同。

研究認為，CIN發生的風險可能被高估[9-10]。Luk等[12]認為，高估CIN發生風險的主要原因包括：①繼續提及現已廢棄的造影劑相關風險；②未區分心導管術中使用造影劑與靜脈注射造影劑后腎病發生率的差異；③在臨床中未選擇合適的對照人群。一項前瞻性研究發現，靜脈注射造影劑組和未注射組的急性腎損傷發生率一致[14]。另有研究將600萬例住院患者按是否存在與急性腎損傷相關的12種常見情況進行了分層，采用Logistic回歸模型用于控制疾病和合并癥的嚴重程度，結果發現接受與未接受造影劑患者急性腎損傷的發生率幾乎相同[11]。盡管慢性腎臟病Ⅳ和Ⅴ期是CIN發生的主要危險因素之一，但有數據顯示在eGFR>45 mL/(min·1.73 m2)的患者中很少出現CIN[15]，且研究認為靜脈造影中造影劑體積<140 mL是一種腎安全劑量[10]。

研究認為，高齡、糖尿病、慢性腎臟病是急性冠狀動脈綜合征的常見合并癥，也是CIN的高危因素；此外，心力衰竭、心肌梗死、腎毒性藥物的使用、造影劑的劑量，貧血、低血壓[16]、心房顫動[10]也是CIN的危險因素。Negishi等[1]研究發現，CIN組和非CIN組患者在年齡、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、貧血、左心室射血分數、冠狀動脈多支病變等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究結果顯示，兩組患者在高血壓、糖尿病、高血脂、高尿酸、腎功能、冠狀動脈多支病變等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，與陳文等[2]、張紹深等[17]的研究結果部分一致；二元Logistic回歸分析顯示，心功能不全(Killip≥Ⅲ級)、重復造影<7 d是CIN發生的獨立危險因素(P<0.05)。本研究未發現心房顫動為CIN的影響因素，可能與病例較少有關。Sedhai等[10]和Narula等[18]認為，腎功能不全是CIN的危險因素，但本研究25例CIN患者中，17例患者腎功能正常；同樣在Azzalini等[11]的研究中，33例CIN患者有29例腎功能正常，可見輕度的腎功能受損可能不會增加CIN的發生風險。心功能不全導致腎功能損傷與腎血流動力學異常有關，其導致腎組織缺血缺氧，從而引起一系列氧化應激反應[3,19]。

隨著研究的深入人們認為造影劑誘發的急性腎損傷并不總是短暫的，CIN患者肌酐增高是一種惡性的持續性改變[13]，是導致腎功能惡化和心血管或全因死亡風險增加的直接原因。研究發現，在接受冠狀動脈造影的患者甚至在基礎腎功能正常的患者中，CIN與長期死亡率明顯相關[13]。Maioli等[20]研究發現，PCI術后并發CIN的患者院內和1年的死亡率增加2～5倍，PCI術后仍有18.6%的患者3個月后肌酐清除率較基礎值減少25%以上，持續性腎損傷與患者5年死亡率、心血管事件和血透事件發生率呈正相關，Giacoppo等[21]研究也支持以上觀點。Narula等[18]研究認為，PCI術后CIN的發生增加了短期/長期缺血和出血事件的發生風險，且與之獨立相關。因此，Chen等[13]建議使用CIN相對定義(≥25%)進行術后風險分層。

而本研究也存在一定的局限性：①評估CIN的真實發生率需要在術后7 d內收集肌酐值，本研究收集了術后48 h內的血清肌酐值，研究結果可能與血清肌酐濃度早期升高的概念更相關，而不是更廣泛的CIN概念，同時采用了CIN相對定義，即使術后肌酐正常也認定發生CIN；②本研究為回顧性研究，分析受限于研究的事后觀察性質，而CIN是一種多因素現象，盡管通過多元Logistic回歸模型進行統計調整，但仍不能完全排除混雜因素的影響；③無法將結果與未接受PCI的患者進行比較；④本研究是一項單中心研究，樣本量相對較小。

綜上所述，CIN的危險因素各研究結果不同與CIN的定義及與之相關的發生率有關。隨著對CIN的重新認識，CIN的發生率需要重新評估，但CIN的風險也需要引起重視。Sun等[22]認為，CIN的絕對和相對危險因素及預防策略仍需要進一步研究。因此，CIN的臨床診斷和危險因素的準確判斷在臨床仍具挑戰性。