BCR-ABL融合基因陰性的骨髓增殖性腫瘤血栓形成相關因素及治療的研究進展

許鑫，趙越，高玉娟，蘇雁華

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院血液內科，哈爾濱 150001)

斷裂點簇集區-艾貝爾遜白血病病毒(breakpoint cluster region-abelson leukemia virus，BCR-ABL)融合基因陰性的骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferative neoplasms，MPNs)是一類以造血干細胞克隆性增殖為特征的惡性腫瘤。典型的MPNs包括真性紅細胞增多癥(polycythemia vera，PV)、原發性血小板增多癥(essential thrombocythemia，ET)和原發性骨髓纖維化(primary myelofibrosis，PMF)，MPNs的基本特征是骨髓造血功能失調以及紅細胞、巨核細胞或粒細胞增殖的增加。MPNs患者臨床常伴有血栓形成、出血、肝脾腫大等，易引發繼發性骨髓纖維化、骨髓衰竭和急性白血病。在臨床上，血栓栓塞的病死率占MPNs總病死率的35%～70%，是影響MPNs患者無事件生存期和總生存期最重要的危險因素[1]。據文獻報道，在BCR-ABL融合基因陰性的MPNs患者的疾病診斷中，ET患者的血栓發生率為9.7%～29.4%，PV患者的血栓發生率為34.0%～38.6%，PMF患者的血栓發生率為13.0%[2]。此外，在出現動脈或靜脈事件后，MPNs患者血栓復發率也較高(每年6.0%～7.6%)[3]。既往血栓病史、高齡及心血管危險因素等均可能是血栓發生的因素，放血療法、細胞減少性治療以及口服阿司匹林等是目前臨床最常用的血栓治療方法，但并不適用于所有患者。現就BCR-ABL融合基因陰性的MPNs患者血栓形成相關因素及治療的研究進展予以綜述。

1 血栓形成的相關因素

年齡>60歲、血栓病史、心血管危險因素等均是BCR-ABL融合基因陰性的MPNs患者血栓形成的主要危險因素[4]。有研究發現，年齡>65歲和既往血栓形成史是心血管事件最重要的預測因素[5]，也是PV、ET和PMF患者未來事件的獨立預測因子。除上述危險因素外，BCR-ABL融合基因陰性的MPNs患者血栓形成的相關因素還包括基因突變、血細胞相關參數、凝血相關指標以及生化指標等。

1.1基因突變 MPNs發病機制中最常見的特征是Janus激酶(Janus kinase，JAK)2、鈣網蛋白(calreticulin，CALR)、血小板生成素受體(thrombopoietin receptor，MPL)基因中的1個基因存在驅動突變，進而過度激活JAK-信號轉導及轉錄激活因子信號通路，導致細胞增殖紊亂。研究表明，MPNs患者中不同的驅動基因突變(JAK2/CALR/MPL)均與血栓形成顯著相關，如JAK2 V617F和MPL W515L/K突變的PMF患者血栓形成風險高于CALR突變的患者，且預后較差[5]，而CALRⅠ型突變患者的預后優于CALR Ⅱ型突變患者[6]。

JAK2基因與BCR-ABL融合基因陰性的MPNs患者血栓形成顯著相關。在JAK2基因陽性的MPNs患者中，95%的PV患者出現JAK2 V617F突變，5%的PV患者具有JAK2外顯子-12體細胞突變[7]。研究顯示，攜帶JAK2 V617F突變PV患者與攜帶JAK2外顯子-12體細胞突變PV患者的血栓事件數量、白血病和纖維化轉化風險以及總生存率比較差異均無統計學意義[8]。JAK2基因突變可導致紅細胞、白細胞、血小板以及內皮細胞的結構和功能異常，促使細胞聚集、內皮細胞激活增加，使血栓形成的風險增加[9]。表達JAK2 V617F的內皮細胞通過抑制P-選擇素的表達而促進血栓形成。JAK2 V617F基因型與內臟靜脈血栓形成的頻率相關[10]。在PV患者中，V617F等位基因負荷≥50%的患者血栓發生率較V617F等位基因負荷<50%的患者高4.632倍，且JAK2 V617F等位基因負荷增加的MPNs患者在病程中更易發生出血[11]。因此，在PV患者的治療過程中降低V617F等位基因負荷對于預防血栓形成至關重要。

CALR基因陽性的BCR-ABL融合基因陰性的MPNs患者血栓發生率較低[5]。目前已發現12種不同的CALR外顯子-9突變，但52-bp的缺失(CALR Ⅰ 型)和5-bp的插入(CALRⅡ型)是最常見的變異類型，均可不同程度損害突變型CALR的鈣結合活性；約25%的ET患者出現CALR基因突變，其中CALRⅠ型患者約占65%，CALRⅡ型約占32%，其他型約占3%；CALRⅠ型突變主要與骨髓纖維化表型相關，并具有從ET進展為骨髓纖維化的高風險；CALRⅡ型突變與低血栓風險和緩慢的臨床病程相關，與JAK2基因突變患者相比，CALR Ⅱ 型突變患者血栓形成的風險較小[6]。由于BCR-ABL融合基因陰性的MPNs患者MPL基因陽性率較低，因此MPL僅存在于5%的ET患者和少部分PMF患者中[9]。雖然關于MPL基因與血栓相關性的研究較少，但有學者發現，MPL基因突變也是導致MPNs患者血栓發生的因素，MPL基因突變與血管并發癥的發生具有顯著相關性[8]。與未發生MPL基因突變的ET患者相比，ET伴MPL基因突變的患者血紅蛋白水平較低、血小板計數較高[9]。

有報道顯示，約50%的PV和ET患者中除存在已知的驅動基因突變(JAK2/CALR/MPL)外還至少存在一種突變，其中TET2(ten-eleven translocation 2)和ASXL1(additional sex combs-like 1)基因突變最常見[12]。病例對照研究發現，DNA甲基轉移酶3A、TET2、ASXL1和JAK2基因突變均與冠心病及心肌梗死的發生具有獨立相關性，且在BCR-ABL融合基因陰性的MPNs患者動脈粥樣硬化血栓形成風險增加中也發揮一定作用[13]。同時，Segura-Díaz等[14]也證實，TET2基因突變是PV患者血栓形成的獨立危險因素，甲基化改變導致促炎基因的轉錄增加，進而導致機體動脈粥樣硬化的發生。此外，纖溶酶原激活物抑制物-1基因可抑制體內組織纖溶原激活劑和尿激酶型纖溶酶原激活劑的活性，影響體內纖溶系統，而纖溶酶原激活物抑制物-1基因4G4G基因型是促進ET和PV患者血栓形成的危險因素[15]。

白細胞水平升高是PV和ET患者發生血栓的獨立危險因素，且與動脈血栓形成密切相關，白細胞計數>15×109/L是血栓形成的重要預測因子，可增加心肌梗死的風險[9]。另外，MPNs患者中性粒細胞表面的CD11b表達增加，導致中性粒細胞在內皮細胞和血小板上黏附；同時，中性粒細胞在受到刺激后可產生具有誘捕微生物能力的中性粒細胞“胞外陷阱”[18]，與機體自身免疫和血栓形成的發病機制相關。Barbui等[19]發現，開始治療后，血細胞比容控制不良和白細胞計數>11×109/L的PV患者心血管事件的發生率更高。

活化的血小板可導致P-選擇素、血小板反應蛋白和活化的纖維蛋白原受體表達增加，進而促進血栓形成[16]。血小板與其他血液成分的相互作用還能夠引起內皮細胞激活或損傷，但血小板數量與血栓形成風險之間的關聯較小。通過對ET患者的多變量分析發現，診斷時血小板計數≥1 000×109/L與動靜脈血栓事件的風險增加無關；但血小板計數≥1 000×109/L與動脈血栓形成風險的降低獨立相關[5]。Gugliotta等[20]報道，與血小板計數>700×109/L的MPNs患者相比，血小板計數≤700×109/L的MPNs患者血栓發生率顯著增加，進一步證實了血小板計數正常并不能降低血栓發生的風險。值得注意的是，平均血小板體積和未成熟血小板比例的增加是血栓并發癥的潛在預測因子[21]。

1.3凝血相關指標 血漿促凝微粒是從活化的血小板、內皮細胞、白細胞以及紅細胞的細胞膜上釋放出來的循環小泡，血漿促凝微粒可通過將細胞表面受體、信使RNA及微RNA由源細胞轉移至靶細胞介導細胞間的通信，在炎癥和血管生成中發揮一定作用，并參與血栓形成的發病機制。高水平血漿促凝微粒是血管損傷的生物標志物，也是動脈粥樣硬化血栓性疾病患者心血管病死率的潛在預測因子。Taniguch等[22]的數據顯示，發生血栓事件的MPNs患者血漿促凝微粒水平顯著高于未發生血栓事件的MPNs患者，表明血漿促凝微粒水平升高是MPNs患者血栓形成的一個新的危險因素。獲得性活化蛋白C抵抗參與促進凝血酶生成，是血栓發生的重要因素之一。研究發現，在ET患者中，血小板的蛋白酶可將蛋白S分裂，下調蛋白S的抗凝活性，導致血漿游離蛋白S水平降低，進而導致獲得性活化蛋白C抵抗的發生；JAK2 V617F陽性的BCR-ABL融合基因陰性的MPNs患者獲得性活化蛋白C抵抗能力增強，而凝血酶原、凝血因子V和組織因子途徑抑制因子水平均顯著降低[23]。可溶性組織因子是腫瘤患者血栓形成的危險因素，其活性可以通過循環促凝活性來評估，MPNs患者較健康受試者具有更高的循環促凝活性[24]。研究發現，循環促凝活性的增加與存在凝血調節蛋白時凝血酶生成抑制降低有關，且在BCR-ABL融合基因陰性的MPNs患者中凝血酶生成抑制率最低的是JAK2 V617F陽性患者；凝血酶生成是MPNs患者血栓形成的一個潛在生物標志物，與JAK2 V617F陰性和正常受試者相比，JAK2 V617F陽性患者凝血酶生成更多，更易形成血栓，同時JAK2 V617F等位基因負荷也與較多的凝血酶生成有關[25]。

1.4生化指標 γ-谷氨酰基轉移酶是MPNs患者內臟血栓形成的獨立生物標志物。一項回顧性分析納入126例MPNs和(或)內臟靜脈血栓患者，中位隨訪期960 d，經多因素檢測發現，C反應蛋白和天冬氨酸轉氨酶可作為預測患者生存的指標，γ-谷氨酰基轉移酶是與MPNs患者內臟靜脈血栓相關的唯一變量[26]。有文獻報道，高尿酸血癥可促進ET和PV患者血栓形成，正常情況下，血清尿酸與血細胞計數無關，但血清尿酸>301 μmoL/L患者的血紅蛋白和血細胞比容水平較高，同時患者肌酐水平也較高，而腎小球濾過率較低；其原因可能是腎功能受損導致血清尿酸清除率降低，進而導致患者血清尿酸水平升高；其次，血清尿酸水平還與JAK2基因突變、可觸及的脾腫大、血栓病史以及羥基脲治療有關；JAK2基因突變MPNs患者的血清尿酸水平與JAK2基因突變有相關性，且JAK2基因突變患者的血栓形成風險較JAK2基因未突變MPNs患者顯著升高[27]。

1.5其他 除上述相關因素外，某些特殊的臨床表現與血栓形成也顯著相關。水源性瘙癢癥是一種水誘發瘙癢的皮膚病，該癥狀在PV及ET患者均可出現。PV患者的瘙癢癥與動脈血栓形成風險降低有關，水源性瘙癢癥可導致ET患者血栓形成，導致疾病演變風險升高[28]。水源性瘙癢癥不僅涉及JAK2-信號轉導及轉錄激活因子通路的機制，其引發JAK2基因陰性患者水源性瘙癢癥的可能原因為，嗜堿細胞、肥大細胞及上述細胞釋放分子的特殊作用促進了水源性瘙癢癥的發生。

感染和炎癥是血栓形成的誘發因素，與組織因子暴露、內皮細胞破壞、血小板活化、白細胞和紅細胞功能改變等密切相關，伴PV和ET患者的血栓事件發生率高于無PV和ET患者[15]。C反應蛋白水平是MPNs患者生存的獨立預測因子，C反應蛋白水平升高時，主要血栓發生率顯著升高；另外，高水平的正五聚蛋白3與血栓形成風險降低有關[29]。

Gangat等[30]對305例女性ET患者進行隨訪研究，隨訪時間中位數為133個月，結果發現，以雌激素為基礎的激素替代治療并未增加ET患者的血栓形成風險，但口服避孕藥可顯著增加ET患者的靜脈血栓形成風險。MPNs通常發生于中老年人群，但可影響任何年齡組人群。有研究發現，年輕女性MPNs患者妊娠后血栓形成的風險增加，尤其是妊娠ET患者的血栓發生率顯著高于正常妊娠和正常分娩者[31]，且以靜脈血栓更常見。

2 血栓的治療

據未經性別、年齡、驅動基因突變或治療調整的回顧性數據統計，ET患者的預期壽命正常，而PV和PMF患者的中位生存期分別為27年和14年[32]。然而，MPNs患者血栓形成的風險較高，嚴重影響患者的生活質量。因此，MPNs治療的主要目標是血栓并發癥的預防和治療。有學者根據血栓風險將PV和ET患者分為低風險組(60歲以下，無血栓病史)和高風險組(60歲以上，有血栓病史)，其中對于低風險組ET患者，建議僅使用阿司匹林(75～100 mg/d)治療，對于低風險組PV患者，建議通過放血療法維持血細胞比容(低于45%)，對于高風險患者應行細胞減少治療，以減少循環細胞的數量[33]。此外，心血管危險因素(吸煙、高血壓或糖尿病)也是MPNs患者血栓形成的主要危險因素，因此，應提高臨床患者的抗血栓形成意識，通過戒煙、適量運動預防血栓。

2.1放血療法 放血療法是治療PV患者的基礎方法。365例PV患者在細胞還原治療試驗中被指定接受兩種強度的治療，以維持適當的血細胞比容(低于45%)，中位隨訪31個月后發現，與血細胞比容較高的患者相比，血細胞比容低于45%的患者心血管不良事件病死率和主要血栓事件發生率更低[5]。放血療法可有效降低MPNs患者的血細胞比容和血栓發生風險，但頻繁放血可能導致血小板增多癥[4]、認知障礙以及不寧腿綜合征等并發癥，臨床可通過聯合細胞減少性治療和周期性放血療法預防此類并發癥。

2.2抗血小板藥物治療 高劑量阿司匹林可導致出血風險增加，低劑量阿司匹林是目前MPNs的標準治療方案。阿司匹林通常對微血管PV和ET有效，如偏頭痛、耳鳴、非典型胸部不適、感覺異常、短暫性腦缺血發作和血小板過度活躍引起的紅斑性肢痛(伴有紅斑和發熱的腳或手的疼痛和灼燒感)等，而這些癥狀均源于小血管的血小板-內皮相互作用異常。一項大型隨機對照試驗顯示，與安慰劑相比，阿司匹林可降低PV和ET患者血栓形成和心血管死亡風險，且不增加出血風險[34]。研究發現，有心血管危險因素的ET患者服用低劑量阿司匹林治療可降低其與心血管因素相關的動脈血栓形成的風險[35]，表明低劑量阿司匹林對有心血管危險因素的患者有效，可預防動靜脈血栓形成。在某些情況下，阿司匹林每日2次(每次100 mg)對PV或ET患者的治療效果優于每日1次(每次100 mg)[36]。

2.3細胞減少性治療 細胞減少性治療可降低ET和PV患者血栓并發癥的發生風險。對于血栓高危患者推薦使用細胞減少性治療，包括年齡>60歲和(或)經歷過血栓形成/血栓栓塞的患者以及出現骨髓增生程度進展(如出現相關的白細胞增多、血小板增多和脾腫大)或對放血療法不耐受者。細胞減少性治療常用的一線藥物為羥基脲。既往研究發現，與單純放血治療相比，羥基脲治療ET和PV患者的血栓發生率更低；與應用其他細胞還原劑相比，應用羥基脲治療的ET和PV患者白血病的發生率更低；羥基脲可降低ET和PV患者血栓發生的風險，尤其是動脈血栓的發生率[37]。α干擾素可用于血栓高危ET或PV患者的二線治療，其能抑制BCR-ABL融合基因陰性的MPNs患者的骨髓細胞增殖，降低血栓的發生率[38]。α干擾素可使18%的MPNs患者實現持久的完全分子緩解，改善PMF患者的骨髓纖維化[7]。目前，α干擾素作為不同類型MPNs年輕患者的一線治療藥物，阿那格雷可作為對羥基脲耐藥或不耐藥的高危ET患者的二線治療。隨機對照試驗研究顯示，與接受阿那格雷+阿司匹林治療的高危ET患者相比，接受羥基脲+阿司匹林治療的高危ET患者的動、靜脈血栓發生率均顯著降低；隨后，對未治療高危ET患者進行隨機接受阿那格雷治療或羥基脲治療，并觀察36個月后發現，接受阿那格雷治療患者與接受羥基脲治療患者的血栓或出血事件發生率比較差異無統計學意義[5]。

2.4JAK2抑制劑治療 蘆可替尼是JAK1和JAK2抑制劑，可持久緩解患者的臨床癥狀，減少脾腫大，糾正血細胞計數，降低MPNs患者血栓形成的風險，對羥基脲與α干擾素反應效果較差或有嚴重不良反應的患者有效。蘆可替尼的主要作用是抑制炎癥細胞因子的產生和造血祖細胞的增殖，而造血干細胞不受影響，同時MPNs向白血病的轉化也不受影響。Hasselbalch和Bj?rn[39]發現，蘆可替尼在控制血細胞比容、減少脾臟體積、改善紅細胞增多癥等方面均優于標準治療方案。Verstovsek等[40]研究表明，蘆可替尼與ET患者相關癥狀的改善以及持久的血小板、白細胞、血紅蛋白控制水平有關，同時JAK2等位基因負荷顯著降低。總之，蘆可替尼可延長患者的存活時間，改變患者自然病程，且蘆可替尼的不良反應溫和，但長期使用可能導致機會性感染。

2.5口服抗凝藥物治療 對于有靜脈血栓形成的MPNs患者，應考慮抗凝治療，但在抗凝藥物使用前應充分評估患者出血與血栓的風險。由于BCR-ABL融合基因陰性的MPNs患者本身就處于高凝狀態，因此MPNs有可能是血栓復發的持續危險因素。Hernández-Boluda等[41]對MPNs患者進行研究發現，抗血小板藥物和維生素K拮抗劑均能有效預防靜脈血栓的復發，且該研究對接受維生素K拮抗劑治療的ET和PV患者因動脈或靜脈血栓形成而發生血栓復發的風險進行分析發現，與應用抗血小板藥物相比，應用維生素K拮抗劑治療者的血栓復發風險降低了2.8倍，但出血風險增加，表明長期使用抗凝藥物治療可預防PV和ET患者的血栓形成。一項調查研究顯示，對于存在動脈血栓形成風險的患者，可延長阿司匹林的治療時間；而對于存在靜脈血栓形成風險的患者，可延長維生素K拮抗劑治療時間或避免使用阿司匹林治療[5]。

2.6其他治療 研究發現，N-乙酰半胱氨酸可抑制BCR-ABL融合基因陰性的MPNs小鼠的血栓形成[42]。N-乙酰半胱氨酸是一種含巰基化合物，對補充谷胱甘肽、清除自由基及減少二硫鍵均有廣泛影響，具有抗氧化、黏液溶解和抗炎等特性。Craver等[42]通過構建小鼠模型發現，N-乙酰半胱氨酸減少血栓形成的程度與阿司匹林減少血栓形成的程度相似，其機制是N-乙酰半胱氨酸減少了血栓素誘導的血小板-白細胞聚集形成。由此可見，N-乙酰半胱氨酸可能有助于降低BCR-ABL融合基因陰性的MPNs患者的血栓風險。

3 小 結

在BCR-ABL融合基因陰性的MPNs患者中，JAK2基因突變、血漿促凝微粒水平、獲得性活化蛋白C抵抗、γ-谷氨酰基轉移酶水平以及高尿酸血癥等均是血栓形成的相關危險因素。口服阿司匹林、蘆可替尼及維生素K拮抗劑等是MPNs患者抗血栓治療常用的方法。但某些更具體的危險因素及更有效的抗血栓治療方法還有待于進一步研究，以降低血栓發生率、提高患者的生存質量。另外，MPNs患者易發生出血，在對MPNs患者行抗血栓治療時，還應注意預防出血并發癥，在全面評估治療風險后再行抗血栓治療。