失禁相關性皮炎信息智能化預防決策支持系統在神經內科重癥患者中的應用

馬娟，陸秋芳，趙翠松，黃宇

(廣西醫科大學第一附屬醫院 神經內科，廣西 南寧530021)

神經內科重癥患者常因顱腦損傷、意識障礙、感知覺障礙、腦腸功能紊亂等原因造成失禁，是失禁相關性皮炎(incontinence associated dermatitis，IAD)的高發人群[1-2]。IAD不僅給患者帶來疼痛，還增加壓力性皮膚損傷的風險，因此早期對失禁患者進行規范化干預是預防IAD關鍵[3]。但研究[4-5]顯示，臨床護士對IAD的認知不足，增加了護理決策失誤的風險，多數護士僅憑主觀工作經驗積累，存在不正確的評估和干預措施，IAD評估和護理措施落實不到位，對皮膚清潔和護理產品了解不足及使用不當等問題，影響患者康復。決策支持系統是運用數據、模型等，通過人機交換輔助臨床醫護人員決策的計算機應用系統，在臨床決策選擇上發揮重要作用[6]。我科于2020年1月起研發并應用了失禁相關性皮炎信息智能化預防決策支持系統，利用系統中IAD智能評估、自動推送預防和護理措施、快速評價護理結局、人機交互智能警示等功能，科學高效地為護士提供了規范統一、及時正確的IAD臨床決策支持，在輔助護士失禁護理決策，提高IAD護理措施落實率，降低IAD發生率方面取得了良好效果，現報道如下。

1 IAD信息智能化預防決策支持系統的設計與研發

1.1 系統的功能定位 本系統利用人工智能技術，實現人機交互，可智能評估患者是否存在IAD風險，智能判讀并生成IAD等級，自動推送匹配的預防及護理措施，生成護理計劃，動態評價護理措施的有效性和IAD的轉歸，智能呈現數據報表。達到及時、正確、有效地指導護士臨床決策，提高護理質量管理的作用。

1.2 系統的設計思路和方法 該系統由護理部、醫院傷口造口小組、計算機信息中心、醫院質量管理辦公室等多學科共同研發，將IAD護理程序、智能警示和護理質量管理貫穿于系統的研發過程。系統基于計算機語言和數據庫模型，結合IAD相關最佳證據、指南、專家共識、循證實踐、先進理論和數據，在醫院現有條件上構建IAD預防決策支持系統，總共包括6個模塊。系統設計完畢后由傷口造口小組在計算機信息中心運行測試，接著在失禁高發的科室試用，以檢測系統的有效性，發現問題后及時反饋和優化。

1.3 系統的主要模塊和使用方法

1.3.1 IAD風險評估及智能警示模塊 IAD信息智能化預防決策支持系統嵌在醫院原有HIS系統的患者首次評估單中。入院患者均需評估有無失禁現象，若護士勾選“有失禁”后，系統列表會自動彈出失禁類型窗口，要求護士進一步對失禁類型分類。接著系統彈出會陰部皮膚狀況評估量表(perineal assessment tool，PAT)[7]，護士根據此量表條目逐項點擊評分后系統會自動統計分數，顯示評分總分、IAD風險等級和復評頻次，實現智能評估患者發生IAD的風險。同時，風險等級會自動關聯在本院HIS系統、醫惠護理系統以及移動端PDA的床位圖上，高風險患者顯示黃色“IAD”字，已發生IAD患者顯示紅色“IAD”字。護士依據系統推薦復評頻次進行復評，到期未復評者系統會持續出現閃爍字體“IAD”字，智能提醒護士復評，直到復評完成。

1.3.2 IAD預防和護理措施知識庫 依照IAD風險等級，系統自動推送IAD預防集束化護理措施知識數據庫，該數據庫由醫院傷口造口專家組成員結合最新指南、專家共識、循證臨床實踐以及醫院現有條件凝練而成，包含了所有可能出現失禁類型的處理方法，除了有文字描述外，同時配有圖文操作細節，指導護士決策和正確干預。內容包括失禁管理、糞便收集方法、局部皮膚清洗方法、局部皮膚保護，護士根據患者實際情形查看方法指引和操作細節，勾選所采取的護理措施后點擊“生成措施”按鍵，所選護理措施自動生成護理任務清單，節省護士錄入時間。

1.3.3 IAD預防和護理效果評價模塊 護士根據系統內嵌入的皮膚評估工具(skin assessment tool，SAT)[8]，從皮膚發紅、皮膚破損、糜爛深度3個方面評估IAD嚴重程度及面積。SAT評分為0分說明無IAD發生，分數越高，說明IAD越嚴重。系統根據SAT評分結果動態評價所采取護理措施是否有成效以及IAD的轉歸結局。同時計算機通過引擎規則，將SAT皮膚表現描述與IAD等級匹配，智能判讀并生成新的IAD等級，形成閉合循環，直至無IAD風險。

1.3.4 IAD護理病歷數據庫 系統自動抓取基本信息，包括患者姓名、性別、年齡、住院號、診斷、入院時間、評估時間、失禁類型、PAT評分、IAD預防護理措施落實情況、SAT評分、IAD分級、IAD轉歸等信息，一鍵生成護理病歷表。責任護士每次評估時均需使用移動端PDA拍照上傳患者皮膚實時圖片至列表最后一欄，進行前后對比，作為動態觀察皮膚轉歸和判斷護理措施是否有效的依據。

1.3.5 IAD護理質量管理數據庫 內容包括失禁患者護理病歷信息、失禁患者例數、IAD發生例數、IAD發生率、治愈好轉率、預防護理措施落實率等。護士長可在護理質量管理終端一鍵查詢本科室失禁護理信息和指標數據，智能同步數據更新，呈現數據圖表。

2 失禁相關性皮炎信息智能化預防決策系統的應用評價

2.1 應用對象 以我院28名神經內科重癥病房護士為應用對象，其中副主任護師1名、主管護師12名以及護師15名。

2.2 應用方法

2.2.1 培訓 28名護士在使用失禁相關性皮炎信息智能化預防決策系統前進行培訓。培訓形式采用線上線下結合方式，由傷口造口小組組長通過釘釘網絡視頻對全院護士進行系統操作演示，同時收集護士對失禁相關性皮炎信息智能化預防決策系統的反饋意見，并作出調整與完善。

2.2.2 實施方法 選取2019年1月至2020年12月在我院神經內科重癥病房住院的患者作為實施對象，其中2019年1月至12月(信息智能化預防決策支持系統應用前)265例患者作為對照組，2020年1月至12月(信息智能化預防決策支持系統應用后)284例患者作為試驗組。納入標準：大便和(或)小便失禁患者；年齡≥18歲；入院時間≥24 h。排除標準：入院時已發生IAD；存在其他皮膚問題影響IAD判斷；患者轉科、出院、死亡或無法追蹤數據的患者。本研究已通過醫院倫理委員會批準。經過統一培訓的每位護士，獨立應用IAD信息智能化預防決策支持系統開展日常IAD相關護理工作。患者入住神經內科重癥病房后，其責任護士先利用本系統進行IAD風險評估，對失禁類型分類。接著依據系統PAT量表評分和所提示的IAD風險等級，按照系統智能生成的IAD預防和護理措施任務清單開展護理工作。再經系統內SAT量表評分，動態評價IAD的轉歸及護理措施的有效性，根據系統生成的新IAD等級決定下一步的護理措施，并對護理效果進行復評。

2.3 評價指標 以應用系統前(2019年1月至12月)的患者為基線資料評價應用效果，比較實施信息智能化預防決策系統前、后以下指標。(1)護士方面：①IAD預防措施落實率，采用現場查檢方法，每月隨機抽查10例失禁患者，一年共抽查120例。預防措施包括失禁管理、糞便收集、皮膚清潔、皮膚保護4個方面。凡有一項核查為“否”計為未落實；反之，若全部項目均為“是”則計為落實。預防措施落實率=(IAD預防措施落實例數/抽查總例數120例)×100%；②每月統計IAD護理質量數據所耗時間。(2)患者方面：IAD發生率=(發生IAD例數/同期失禁患者總例數)×100%。

2.5 結果

2.5.1 患者一般資料 兩組患者一般資料(包括年齡、性別、臨床診斷、治療等)比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。

2.5.2 IAD預防措施落實率 應用IAD信息智能化預防決策系統后，試驗組患者IAD預防措施落實率顯著提升，與應用前比較差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 應用前后IAD預防措施落實率[n(%)]

2.5.3 IAD護理質量數據所耗時間 IAD信息智能化預防決策系統前，護士每月需完成患者IAD圖片整理，手工統計失禁患者例數、IAD例數、IAD發生率、IAD預防措施落實率等數據的工作，平均耗時約4 h。應用IAD信息智能化預防決策系統后，護士可通過系統的數據導出功能，僅需幾秒鐘時間便能一鍵生成IAD護理質量相關數據報告和圖表，顯著提高管理效能。

2.5.4 IAD發生率 結果表明，應用IAD信息智能化預防決策系統后，IAD發生率降至12.7%(36/284)，低于應用前(84/265)，差異有統計學意義(χ2=29.041，P<0.01)。

3 討論

3.1 IAD信息智能化預防決策支持系統有助于輔導護士決策，提高IAD預防措施落實率 失禁相關性皮炎護理實踐專家共識指出，要對失禁患者實施結構化皮膚護理方案，包括處理失禁、局部清理、皮膚保護等措施[5]。我國ICU護士IAD知信行調查研究發現[9-10]，IAD的預防及護理措施實施正確率普遍偏低。IAD信息智能化預防決策支持系統中預防和護理措施知識庫是整合了最新臨床循證實踐證據，從失禁管理、糞便收集、皮膚清洗、皮膚保護4個方面的操作要點細化展開，并配有圖文操作流程。知識數據庫一方面可以引導護士根據患者實際情況在線選擇護理措施，輔助護士臨床決策，對IAD認知薄弱及年輕護士具有較強的指導作用；另一方面，本系統可以規范和及時督查護士護理行為，提高IAD預防措施落實率。

3.2 IAD信息智能化決策支持系統規范有助于規范失禁護理流程，降低IAD發生率 信息智能化決策支持系統遵循護理程序，達到指導護士正確評估、輔助護士臨床決策、智能評價護理效果的目的。患者IAD風險等級通過醒目標志自動關聯在護士工作界面，提醒護士患者存在IAD風險，做好動態評估和預防措施。對于高風險患者，系統自動彈出集束化護理措施，為護士提供在線決策支持和護理方法，幫助護士實施最佳護理實踐，促進護理過程標準化和護理技術同質化。同時，系統根據SAT量表動態判斷所采取的措施是否有效并智能推薦下一步護理方案，為患者提供連續、準確、及時的護理。此外，系統還支持使用移動端PDA拍照實時上傳圖片的功能作為皮膚轉歸依據，克服傳統上不能上傳圖片至護理信息系統或使用U盤上傳帶來時間和空間上的延誤，為護士提供實時、直觀的視覺評價，避免因主觀因素帶來的描述偏差，影響結局判斷，提高失禁護理質量，改善IAD患者結局。

3.3 信息智能化決策支持系統實現實時提取護理質量指標數據，提高管理效能 信息智能化預防決策支持系統使用前，臨床護士相關評估須采用手工統計，耗時耗力，數據的真實性、及時性和準確性也較低。信息化智能預防決策支持系統嵌入護理質量管理模塊，通過計算機后臺結構化處理，讓各模塊的信息共享和交互，使得“異源異構”數據集中在護理病歷信息中，有利于數據的提取、整合和分析。管理者可以實時提取IAD護理質量相關數據并生成數據報表，對各項指標進行全面監控和動態監測，反饋存在問題并及時改進。IAD信息智能化預防決策支持系統使用后，通過系統的數據導出功能，護士僅需幾秒鐘便能一鍵生成IAD護理質量相關數據報告和圖表，提高了管理效能。

3.4 局限性 本系統的使用提高了失禁管理質量和管理效能，但部分功能仍需要優化，如通過大數據提取神經內科重癥患者IAD危險因素，構建神經內科重癥患者個性化IAD風險預警模型并智能警示是未來需要拓展的方向。