基于Web of Science骨髓腔內輸液研究的可視化分析

趙瓊，李靖，李星

(鄭州大學第一附屬醫院 護理部，河南 鄭州 450000)

在急危重癥患者的搶救中，迅速建立靜脈通道，快速輸注搶救藥物和復蘇液體至關重要[1]。骨髓腔內輸液是在緊急狀態下以骨髓穿刺技術開放骨髓腔，利用非塌陷性靜脈竇建立輸液通路，通過留置穿刺針給藥、輸液、采集血標本，是一種能夠快速、安全、有效地建立血管通道的方法[1-2]。相較于靜脈通路，骨髓腔內輸液首次穿刺平均時間為(78.1±20.6)s，成功率高達90%[3-4]，搶救急危重癥患者意義重大，尤其是在心搏驟停、休克患者和危重患兒中效果顯著[5]。美國心臟協會(American Heart Association，AHA)[6]和歐洲復蘇委員會(European Resuscitation Council，ERC)[7]指南均推薦：若不能成功建立靜脈通路，應盡早考慮骨髓腔內輸液。近年來，我國骨髓腔內輸液研究逐步完善，但醫護人員對骨髓腔內輸液的了解、掌握及應用仍不全面[8-9]。隨著信息技術的進步，知識可視化分析有助于探索某一學科領域研究熱點和發展趨勢[10]。因此，本文基于Web of Science核心合集數據庫，運用CiteSpace5.7.R3軟件分析國外骨髓腔內輸液領域的研究現狀、熱點和前沿，以期為國內開展骨髓腔內輸液相關研究提供參考依據。

1 研究方法

1.1 數據來源 本研究數據來源于Web of Science核心合集數據庫，采用MeSH主題詞檢索，檢索式：#1 TS=“intraosseous infusion”；#2 TS=“intraosseous OR intra-osseous”；#3 TS=“infusion* OR infusions”；#4 =“#3 AND #2”；#5=“#4 OR #1”。文獻類型限定為“Article OR Review”，語種限定為“English”，檢索時間限制為2000-2020年，檢索記錄共458條。

1.2 研究工具 本研究采用CiteSpace 5.7.R3進行數據分析。CiteSpace是由美國德雷克塞爾大學信息科學與技術學院陳超美教授使用Java語言開發的一款信息可視化軟件，它適用于多元、分時、動態的復雜網絡分析，成為近年來信息分析中最具特色和影響力的信息可視化軟件[10-11]。本研究納入文獻Time Slicing為2002-2020年，Year Per Slice為1年。Pruning選項勾選Pathfinder、Pruning sliced networks和Pruning the merged network。其余選項均為默認值。

2 結果

2.1 文獻數量分布 由圖1可知，近20年來，骨髓腔內輸液領域整體呈穩步增長態勢，說明該領域是當今學者的研究熱點。其中，2010和2011年，2015和2016年的文章數量較多，可能是因為2010年、2015年AHA和ERC發布的心肺復蘇指南均明確指出：在急救過程中，建立血管通路時應盡早考慮骨髓腔內輸液，成人在外周靜脈穿刺2次不成功應馬上建立骨髓腔內輸液[12]。

圖1 骨髓腔內輸液領域相關文獻數量分布

2.2 學科分類 由骨髓腔內輸液領域學科方向知識圖譜分析可知，骨髓腔內輸液研究領域共涉及22個研究方向，其中發文量>50篇的有5個學科，文獻數量位居榜首學科的是急診醫學(emergency medicine)，發文166篇；其余是普通內科(general & internal medicine)，發文116篇；急危重癥醫學(critical care medicine)，發文82篇；麻醉學(anesthesiology)，發文64篇；兒科學(pediatrics)，發文55篇。

2.3 關鍵詞聚類分析 以關鍵詞為網絡節點構建關鍵詞聚類圖譜[10，13]分析顯示，出現頻次≥20的關鍵詞共10組，頻次≥50的關鍵詞有5組(見表1)；研究聚焦于以下三個方面：(1)研究人群為心搏驟停患者和危重兒；(2)不同輸液工具的選擇；(3)骨髓腔內輸液的并發癥。此外，各國已逐步出臺骨髓腔內輸液的指南或共識，旨在推動和提高廣大醫護人員對骨髓腔內輸液的臨床合理應用[1]。

表1 出現頻次≥20的關鍵詞

2.4 關鍵詞突變 骨髓腔內輸液領域突變詞分析可知，近5年的研究熱點是“vascular access(血管通路)、EZ-IO(骨髓輸液系統)、infusion rate(輸液速率)、emergency cardiovascular care(心肺復蘇急救)和humerus(肱骨)”，研究方向聚焦于骨髓腔內輸液穿刺工具、穿刺部位和液體滴速等方向。

3 討論

3.1 正確建立骨髓腔內輸液通路 骨髓腔內輸液是一種快速、安全且適用范圍廣泛的輸液方式[14-19]。由本研究可知，骨髓腔內輸液領域文章呈上升趨勢，說明相關研究引起學者的普遍關注，可能是因為骨髓腔內輸液具有成功率高、耗時短、易掌握等優勢，但正確規范地使用骨髓腔內輸液技術尚未有統一定論。骨髓腔內輸液領域關鍵詞聚類圖譜和突變詞分析顯示，選擇合適的輸液工具和穿刺部位至關重要。骨髓腔內常用輸液工具有手動穿刺工具、壓力驅動穿刺工具(BIG設備)和電池驅動穿刺工具(EZ-IO輸液系統)。突變詞分析顯示，“EZ-IO”近年來應用廣泛的原因是EZ-IO設備在穿刺骨皮質時動力均勻，可重復穿刺，最常見的穿刺部位有脛骨和肱骨。Gazin等[20]報道，EZ-IO在ICU患者中有效且安全，穿刺成功率高達97%。有學者[21-22]研究證實,EZ-IO首次成功率優于手動穿刺針(97.8%vs79.5%)和BIG設備(96.6%vs69.0%)，是院前急救和院內搶救的首選工具。然而，EZ-IO通路存在局限性，輸液流量難以達到復蘇液體目標灌注量，需要壓力袋加壓輸注，不適用于院外急救。此外，Schalk等[23]研究顯示，EZ-IO設備使用過程中，清醒患者能夠明顯感知到疼痛。因此，使用利多卡因藥物減輕注射疼痛是下一步研究方向。骨髓腔內輸液穿刺常用部位有脛骨、肱骨、胸骨、鎖骨和根骨等。本研究結果顯示，脛骨是研究熱點，《共識》[1]推薦臨床首選脛骨近端進行穿刺，因其具有更高的安全性與可操作性；脛骨遠端適用于肥胖定位困難的患者。胸骨離中心靜脈近，灌注速度高，但容易損傷心肺血管且影響胸外按壓，僅在四肢燒傷等特殊情況下考慮，下肢損傷且需要心肺復蘇患者建議選擇肱骨近端。有研究[24]認為，股骨可作為危重患兒穿刺部位。綜上，醫護人員應根據患者個體情況選擇合適的輸液工具和穿刺部位，正確建立骨髓腔內輸液通路，盡快搶救危急重癥患者。

3.2 關注骨髓血標本與動靜脈標本一致性檢驗 關鍵詞聚類分析顯示，“Blood”出現頻次為41次，眾多研究聚焦于骨髓血和靜脈血之間的差異性分析，早期采集骨髓血標本有助于支持臨床決策[1]。法國學者Petitpas等[14]的文獻綜述表明，對骨髓腔內輸液通路中輸注的藥物和液體進行血液采樣，結果發現其生物利用度與靜脈輸液途徑相當。美國學者Miller等[25]研究證實，危重患者骨髓腔內血液樣本與靜脈樣本之間的葡萄糖、肌酐、氯化物和血紅蛋白等實驗室指標存在顯著相關，而白細胞、血小板、鈉、鉀、二氧化碳和鈣水平無相關性。另有研究[26-27]表明，健康志愿者骨髓腔內血液樣本和動脈樣本在PH值、葡萄糖和乳酸方面具有較好一致性，但危重癥患者骨髓腔內輸液通路中的血液樣本與動靜脈樣本實驗室指標一致性較弱，這可能是因為骨髓腔內血液分析相關研究多涉及健康志愿者和動物模型，且樣本量較小，結論可信度較低。因此，未來需要在危重癥患者中進行大規模驗證，對比歸納相關實驗室指標，聯合檢驗科專家組建骨髓血標本與動靜脈血標本的一致化模型，為臨床搶救提供借鑒。

3.3 預防骨髓腔內輸液并發癥 本研究結果顯示，骨髓腔內輸液并發癥是研究熱點。既往研究[28]表明，骨髓腔內輸液成功率高達95.0%，并發癥發生率0.9%，常見液體外滲、感染或脂肪栓塞等，其中最嚴重的并發癥是骨筋膜室綜合征，原因是液體外滲引起的局部肌肉或皮下組織壞死；此外，可能會引起骨髓炎，可能與留置時間過長有關，故探討合適的骨髓腔內輸液留置時間是研究方向。臨床應用骨髓腔內輸液時，應嚴格遵循無菌原則，密切關注病情變化，嚴格把控留置時間，預防相關并發癥的發生。

3.4 完善骨髓腔內輸液臨床體系 盡管骨髓腔內輸液具有縮短靜脈通路建立時間，置管成功率高等明顯優勢，但目前我國尚未廣泛推廣。究其原因，可能是因為目前尚無統一技術規范[5]，骨髓腔輸液成本高[29]，醫護人員對骨髓腔內輸液適應證、禁忌證、操作流程知曉率較低等原因[8]。研究[9，30]證實，經過短暫培訓，醫護人員能夠高效掌握骨髓腔內輸液。因此，2019年中國醫藥教育協會急診醫學專業委員會已制定《中國骨髓腔內輸液臨床應用專家共識》[1，2]，2020年中華護理學會急診護理專業委員會出臺《骨髓腔輸液通路臨床應用護理專家共識》[2]，以促進我國醫療急救事業的穩步發展。但是仍缺乏符合國情的規范化骨髓腔內輸液培訓系統和質量評價指標，臨床護理專家應盡快構建骨髓腔內輸液質量評價指標，完善骨髓腔內輸液臨床體系，以期指導臨床搶救工作。

4 小結

本研究應用CiteSpace文獻可視化分析軟件對近20年以來的骨髓腔內輸液通路研究現狀進行總結，整體文獻量較少，說明相關領域有待進一步挖掘。此外，文獻研究主體是美國，我國可借鑒相關先進經驗，但要注意結合自身衛生系統特點，盡快制定骨髓腔內輸液通路統一技術規范，出臺系統的臨床培訓考核方案，助力我國急危重癥事業的發展。再者，本研究僅選取“Web of Science核心合集”數據庫，研究結果可能較為局限，今后可擴大數據采集范圍，提供更全面的理論依據。