自我護理中域理論發展及應用的文獻研究

王文娜，梅永霞，張振香，林蓓蕾

(鄭州大學 護理與健康學院，河南 鄭州 450000)

美國著名護理理論家Orem[1]指出，護理的最終目標是恢復和提升人的自我護理(self-care)能力，發揮個體的自我護理潛能。WHO[2]認為自我護理是個人、家庭和社區在有或沒有保健提供者的支持下促進健康、預防疾病、保持健康以及應對疾病和殘疾的能力。研究[3]顯示，健康維護、監測和管理活動大多是由患者或患者與照顧者在醫院之外的環境中通過自我護理完成。近年來，自我護理相關研究越來越多，且其對健康結局貢獻的證據也在不同文化背景、疾病群體和行為中日益凸顯[4-6]。自我護理理論可為解釋自我護理行為、調查相關變量間關系和預測自我護理干預效果提供基礎[7-9]。護理理論因其抽象層次和范圍不同而有所差別，廣域理論中的概念相對抽象且涵蓋范圍大，無法直接觀察，而中域理論(the middle-range theories，MRT)針對護理實踐具體情況提出更具體的概念，以臨床實踐為導向反映特殊的護理現象[10]。對國內外自我護理中域理論進行歸納與分析有助于理論的完善和新理論的產生，但研究顯示目前尚無關于自我護理中域理論的綜述[11-12]。因此，本研究將匯總并探析自我護理中域理論，以期為后續在我國文化背景下構建及應用自我護理中域理論，促進自我護理實踐研究提供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 以Scopus、PubMed、Web of Science、PsycINFO、EMBASE、CINAHL、知網、萬方等作為數據庫來源，并結合手動檢索參考文獻以增加資料的全面性。檢索時限從建庫至2021年1月。中文檢索式如下：“自我護理/自護/自我管理/自我監測/自助” AND“中域理論”；英文檢索式如下： “self-care/self-management/self-monitor/self-help”AND “middle-range theory/midrange theory”。

1.2 文獻篩選 由2名經過循證護理培訓的研究者獨立篩選文獻，提取資料后交叉核對，遇到分歧時，則通過討論或者咨詢第3名研究者協助判斷。納入構建、描述、分析、評判和檢驗自我護理中域理論的期刊文獻和學位論文，文獻納入標準：以自我護理為理論核心概念；明確該理論為中域理論；描述理論具體構建過程。排除非中英文文獻及無法獲取全文的文獻。

1.3 理論歸納與數據整合 本研究將Liehr和Smith[13]提出的特定于中域理論生成方法的5條標準作為歸納總結依據：產生于實踐(歸納法)；產生于文獻研究(歸納法)；構建概念并在研究和實踐測試(概念構建)；從更高層次的抽象理論中演繹，包括廣域理論(演繹法)；來源于其他學科的理論，這些理論有與護理學科觀點一致的基礎(演繹法)。本研究結合上述標準，對納入的文獻進行回顧，并提取作者、國家、發表年限、理論名稱、理論發展方法、理論驗證、實踐指導和理論應用等內容，按照時間先后順序排列。

2 結果

2.1 納入文獻 文獻初檢223篇，經嚴格按標準去重、初篩和復篩最終納入11篇關于自我護理中域理論的文獻[14-24]，時間為2000-2021年，且僅5年發表文獻較多(n=5)，大多文獻來源于北美洲地區(n=10)，僅1篇文獻來源于歐洲地區，發表文獻最多的期刊為《Advances in Nursing Science》(n=4)。

2.1 自我護理中域理論發展過程 本研究結果顯示，文獻研究和實證基礎是解決自我護理具體研究問題的資料來源，且基于文獻研究和實踐經驗的歸納法和基于Orem自我護理理論等其他理論分析的演繹法是發展自我護理護理中域理論的主要方法。在納入的11個自我護理中域理論中，多數(n=10)利用一個已有理論或多個已有理論通過理論推導或理論綜合分析為其提供理論發展的基礎。其中，采用 Orem的理論發展自我護理中域理論的研究超過半數(n=7)。研究結果表明,可采用量性研究、質性研究等來驗證一個新的中域理論的科學性和適用性。但是，目前尚有個別自我護理中域理論(n=2)缺少驗證過程，有待在未來研究中加以完善和補充。詳見表1。

2.2 自我護理中域理論內容 本研究納入的11個自我護理中域理論的內容均旨在解決某一特點疾病人群(如心衰患者等)或某一類疾病人群(如慢性病患者)的自我護理問題，并對以后護理學科發展和具體實踐提供借鑒，詳見表1。

2.3 自我護理中域理論在慢性病中的形成與應用 研究表明，11個自我護理中域理論均具有完整的理論結構和內容，在慢性病患者群體中的應用主要集中在指導自我護理相關支持性干預、自我護理相關工具開發和自我護理過程體驗等研究方面。詳見表1。

表1 自我護理中域理論的形成與應用

3 討論

3.1 自我護理中域理論的產生多以Orem理論為支撐依據 調查顯示的Orem自我護理理論使用頻率較高且有豐富的實證資料，被廣泛應用于指導慢性病護理實踐[35-37]。本研究結果顯示，Orem自我護理理論是最重要且最合適的自我護理中域理論發展基礎，但Orem理論在不同疾病種類人群自我護理中域理論發展過程中存在一定差異。以Riegel等[17]的慢性病自我護理中域理論為例，其定義雖Orem理論有相似之處，但更多關注自我護理的過程，而不是特定的活動。由此可見，以Orem理論或其他廣域理論為理論框架，針對某類人群的具體特點和研究目標構建較低抽象的自我護理中域理論雖然是目前中域理論發展的一般思路，但是還要結合文化背景和人群特點對相關概念和概念間關系進行調整、修改和驗證。未來研究應批判性借鑒現有的自我護理中域理論的發展過程，根據實際需求在其他疾病或健康人群中發展相應的中域理論用于指導特定臨床實踐。

3.2 現有自我護理中域理論尚有待進一步發展與驗證 本研究結果顯示，自我護理中域理論自2016年起發展迅速，尚有一些中域理論缺少驗證和實踐檢驗過程。Leandro等[12]指出，護理中域理論應在實踐中進行驗證并根據研究結果進一步修正理論。因此，未來自我護理研究應重視理論發展的動態性，不斷在護理研究和實踐中進行檢驗和完善自我護理中域理論。此外，本研究顯示，自我護護理中域理論大多產生于美國，且受當地哲學思想和文化等因素的推動作用較大。而國內護理理論研究大多是介紹和引用國外的護理理論和理論框架，缺少在不同理論層面與中國背景下的護理實踐之間構建中域理論以及開展評價性研究[38]。后續我國學者可在現有研究結果的基礎上，充分考慮我國傳統文化及傳統醫學對護理理論構建的影響，借鑒國外自我護理中域理論的發展和驗證過程，構建符合我國國情的自我護理中域理論。

3.3 未來應重視基于自我護理中域理論的慢性病管理方案構建 自我護理是慢性患者管理的基本要素，也是許多干預措施的主要焦點，自我護理干預可降低發病率、死亡率和醫療成本，提高患者及其家庭的生活質量[5]。本研究結果顯示，自我護理中域理論可為慢性病自我護理研究和實踐提供理論基礎和實踐指導框架。自我護理中域理論主要用于支撐慢性病管理方案的立題依據、構建理論框架、設計干預要素等，以確定變量數量并明晰變量間關系。Mayberry等[27]借鑒個人與家庭的自我管理理論的核心要素設計糖尿病自我護理支持健康干預項目，有效地識別和控制家庭自我護理行為的支持/阻礙因素，提高了糖尿病患者的自我護理能力和行為。一項系統綜述[39]指出，目前慢性病患者自我護理干預缺少理論依據，且較少綜合考慮自我護理三個維度(自我護理維持、自我護理監測、自我護理管理)，導致自我護理干預效果受限，這啟示未來研究應重視自我護理理論在慢性病管理方案制定過程中的重要作用，構建基于理論指導的干預方案或可進一步提高干預效果。