晚期胃癌患者預感性悲傷現狀及其影響因素

陳海霞，裴菊紅，南銳伶，魯娟娟，豆欣蔓

(1.蘭州大學 護理學院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學第二醫院 腫瘤外科，甘肅 蘭州 730000)

數據[1]顯示，2018年全世界有1810 萬胃癌新發病例和960萬死亡病例，我國每年胃癌的新發病例和死亡病例均占全球病例的40%[2]，是導致惡性腫瘤相關死亡的第三大原因[3]。在腫瘤患者中，不良心理問題的出現不僅嚴重影響患者生存期間的生活質量，甚至會影響疾病的轉歸。既往研究[4]顯示，腫瘤患者常伴有焦慮、抑郁、悲傷、恐懼等心理問題，隨著疾病的進展，大多數患者會出現預感性悲傷(anticipatory grief，AG)的心理反應，在消化系統腫瘤患者中表現得尤為突出。預感性悲傷一方面對癌癥患者軀體產生不良影響，導致癌癥患者體重下降、厭食癥和睡眠障礙等；另一方面預感性悲傷與其他負性心理反應相互作用，還可導致患者心理問題的加重[5]，影響疼痛的管理[6],進而使患者出現負罪感、無價值感、自殺傾向、無望感和無助感[7-8]。因此，加強對晚期胃癌患者預感性悲傷的研究，對促進胃癌患者的軀體和心理康復具有重要的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2020年7-11月，采用便利取樣法選取蘭州市某4所三級甲等醫院住院的晚期胃癌患者為研究對象。納入標準：病理學診斷為晚期胃癌(病理分期Ⅲ期及以上)；年齡≥18歲；知曉疾病診斷；知情同意并自愿參加本研究；病情許可，能配合完成本研究。排除標準：有精神疾病史；理解能力障礙，無法配合完成研究。樣本量計算采用定性估算的方法，按照自變量個數15倍，考慮到15%的無效問卷，最終確定樣本量為338例。

1.2 調查方法

1.2.1 調查工具 (1)一般資料及臨床相關資料調查表:包括：性別、年齡、身高、體重、民族、文化程度、職業、家庭人均年收入、婚姻狀況、付費方式、宗教信仰、接受調查時間、主要照顧者關系、性格自我評定、目前軀體存在的最不適癥狀。(2)晚期癌癥患者預感性悲傷(preparatory grief in advanced cancer patients，PGAC)量表:PGAC量表含有31個條目，7個維度，即自我意識、疾病調整、悲傷、憤怒、宗教安慰、軀體癥狀、感知到的社會支持,用于深度評估和調整患者對于患癌的反應。采用Likert 4級評分法,總分0～93分，得分越高，患者經歷的悲傷越多。通過研究證實該量表內部一致性Cronbach’s α為0.838，各維度Cronbach’s α在 0．823～0.864之間[4]。(3)醫院焦慮抑郁評定量表(hospital anxiety and depression scale,HADS):HADS由zigmond等于上世紀80年代編制，主要用于評估伴有軀體疾病患者的焦慮、抑郁等情緒的程度，其在癌癥患者中具有較好的信、效度[9]。包含14個條目，分為焦慮和抑郁兩個分量表。因子總分0～7分代表無抑郁或焦慮；總分8～10分代表可能或“臨界”抑郁或焦慮；總分11～20 分代表可能有明顯抑郁或焦慮。焦慮和抑郁分量表的 Cronbach’s α系數分別為 0.762 和 0.787。(4)阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale,AIS)[10]：AIS共8個條目，采用0～3分評分制，總分0～24分。得分<4：無睡眠障礙；得分4～6分：可疑失眠；得分>6分：失眠。(5)體質量指數(body mass index,BMI)。

1.2.2 資料收集方法 本研究通過倫理審核。在研究對象充分了解研究目的和過程，并征得研究對象同意后，采用一對一現場問卷調查形式，對書寫困難和視力不佳的患者，調查人員逐一提問，協助完成問卷。為了避免應答偏倚，調查過程中，調查人員始終在患者旁答疑。問卷填好后，發現問卷有遺漏項目，則請患者將其補充完畢或對其采用提問方式代其補充完整，若患者不愿回答，則作為缺失。發放問卷360份，回收338份，有效回收率為93.9%。

2 結果

2.1 一般資料 本次共調查研究對象338例，年齡24～90歲，平均為(57.13±10.13)歲。詳見表1。

表1 患者的一般資料[N=338,n(%)]

續表1

2.2 預感性悲傷現狀 在晚期胃癌患者中，PGAC各維度得分存在差異，見表2。

表2 晚期胃癌患者預感性悲傷得分(n=338)

2.3 晚期胃癌患者預感性悲傷影響因素單因素分析 晚期胃癌患者預感性悲傷發生的影響因素有：民族、家庭人均年收入、獲知疾病時間長度、軀體癥狀、睡眠、焦慮、抑郁等，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 PGAC總分單因素分析分)

2.4 晚期胃癌患者預感性悲傷多因素分析 以研究對象的PGAC總分及其各維度得分的中位數為因變量，以單因素分析及組內多重比較結果篩選出的具有統計學差異的因素為自變量，進行多元逐步線性回歸分析(進入標準0.05，剔除標準0.10)。結果顯示，回歸方程中的變量分別可以解釋得分總變異的43.0%。詳見表4。

表4 晚期胃惡性腫瘤患者PGAC總得分影響因素多元線性回歸分析(n=338)

續表4

3 討論

3.1 晚期胃癌患者預感性悲傷的影響因素

3.1.1 社會人口學因素 不同社會文化背景下患者AG表現存在差異[11]。20～50歲之間的中青年患者憤怒程度大于65歲以上的老年患者，但在性別方面并未表現出差異，這與辛大君等[12]的研究結果一致。在民族方面，與回族和藏族兩種少數民族相比，漢族患者在患病期間悲傷情緒更加明顯，這可能與宗教信仰對心理產生的影響有關，國內暫無相關的報道，國外研究[13]表明，宗教信仰是癌癥患者面對壓力事件的重要策略之一。文化程度方面，無教育經歷的患者獲得的宗教安慰高于其他有教育經歷的患者，本科及以上患者宗教安慰得分最低，而在國外研究中并無相關報道。在收入方面，家庭人均年收入低于5000元的患者得分最低，30 000元以上的患者次之，收入在5000～30 000元之間的患者得分最高，這與辛大君等[12]的研究結果一致。產生這一結論的原因可能在于，由于付費方式以及醫保種類的不同，患者住院費用中個人自付部分的費用之間有差異，造成不同收入的患者所承擔的經濟負擔不同。婚姻狀態方面，未婚患者得分最高，離異次之，已婚和喪偶患者得分最低，這種差異可能與家庭支持系統的完善程度有關。

以自我意識為因變量的回歸模型：R2=0.437，△R2=0.441； 以疾病調整為因變量的回歸模型：R2=0.373，△R2=0.282；以悲傷為因變量的回歸模型，R2=0.130，△R2=0.086；以憤怒為因變量的回歸模型：R2=0.377，△R2=0.348；以宗教安慰為因變量的回歸模型：R2=0.388，△R2=0.357；以軀體癥狀為因變量的回歸模型：R2=0.447，△R2=0.419；以感知到的社會支持為因變量的回歸模型：R2=0.309，△R2=0.374；

3.1.2 疾病相關的因素 疾病診斷初期到接受手術治療這一時間區間內，患者AG得分較高，之后逐漸呈下降趨勢。表明在得知患癌初期，患者中普遍存在創傷后應激，國內一項關于癌癥患者被告知患癌后的創傷后應激表現的前瞻性研究[14]表明，這種應激水平在1個月后逐漸呈下降，這與本研究結果一致。軀體癥狀對AG的影響，可能與軀體癥狀影響患者對于當前疾病狀態的認知程度，產生偏向的認知有關[15]。失眠會使患者自我意識產生紊亂，進而不能客觀正確的進行自我評價[16],失眠程度越嚴重，對AG的不良影響越大。

3.1.3 焦慮、抑郁等心理因素 焦慮和抑郁情緒也是影響AG的重要因素。這與焦慮患者的神經遞質活動水平較高，因此對軀體不適或者疾病相關的信息更加敏感有關[17]。而抑郁情緒使患者心理靈活性降低，更偏向于捕捉生活中遇到的負性刺激[18]。

3.2 晚期癌癥患者預感性悲傷心理護理策略

3.2.1 構建癌癥患者預感性悲傷預防策略 針對社會人口學資料中存在的與晚期胃癌患者AG相關的客觀因素，相關人員應根據患者的實際情況提供針對性的心理護理。在青年患者的護理中，應給予積極的引導，學會利用正念的方法來疏導創傷后應激障礙。對于未婚和離異的患者，護理的重點應是完善患者的家庭-社會支持系統。而對于家庭收入不足以負擔住院費用中個人自付部分的患者，一方面應盡量在醫保范疇內用藥，另外一方面，幫助其爭取其他社會福利資助項目，減輕患者由于擔心費用而產生的心理壓力。對于存在營養風險或者營養不良的患者，應該根據患者自身狀態及時給予合理的營養支持。

3.2.2 建立癌癥患者心理狀況管理機制 本研究結果表明，焦慮、抑郁、失眠作為癌癥患者中最常見的三大問題，是影響晚期胃癌患者AG的重要因素[19]。基于預感性悲傷以及與其相關的心理問題檢出率高，是患者面臨的僅次于身體機能障礙的重要健康問題。因此，此類患者無論是在醫院管理還是社區管理，在治療軀體疾病的同時，應該建立適當的心理狀況管理機制，包括AG高危患者的評估及預檢、建立晚期癌癥患者PGAC篩查機制以及制定相應的心理障礙干預策略。

3.3 不足及展望 本研究雖然完成了某市4所三甲醫院住院的晚期胃癌患者AG的橫斷面調查研究，但是挖掘到的關于影響因素的資料有限，并且存在地域上的局限性，不能代表國內平均水平；對于影響因素的分析，在深度及廣度上均存在局限性。基于晚期胃癌患者中心理問題的普遍性及嚴重程度，未來可以開展更多針對此類心理問題的干預性研究，為臨床上可以更好地開展心理護理提供依據。