腦卒中患者領悟社會支持與抑郁間的中介效應及心理彈性的調節效應

趙力慧，孫秋雪，郭玉成，崔玉霞，張佳媛，呂雨梅

(哈爾濱醫科大學 護理學院，黑龍江 哈爾濱 150081)

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是指腦卒中患者表現出除卒中癥狀以外，以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征[1]，約1/3幸存者可出現抑郁[2]，不僅影響其肢體功能恢復及生活質量，還加重家庭及社會負擔[3]。研究[4]顯示，與社會支持較高者相比，低社會支持水平者患睡眠障礙的風險顯著增加，且領悟社會支持和睡眠障礙均可預測抑郁[5-6]，故提出研究假設1:睡眠障礙可能在領悟社會支持與抑郁間發揮中介作用。心理彈性指個體從破壞其穩定、生存及發展的環境中恢復的能力[7]。既往研究[8-10]認為，個體心理彈性水平與領悟社會支持水平、睡眠質量呈正相關，表明心理彈性可作為保護因素調節個體心理狀態及睡眠狀況。本研究擬構建有調節的中介模型，旨在探索睡眠質量在領悟社會支持和抑郁間的中介作用及心理彈性的調節作用，以明確領悟社會支持對抑郁的內在影響機制，為降低或延緩腦卒中后抑郁的發生提供理論依據及實證支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2020年9月至2021年1月大慶市某三級甲等醫院收治的243例腦卒中患者。納入標準：(1)符合腦血管病的診斷標準，并經頭顱CT/MRI確診為腦梗死或腦出血；(2)年齡≥18歲；(3)卒中前無睡眠障礙或僅有短暫性睡眠障礙；(4)病程≤2周；(5)知情同意。排除標準：(1)有明顯智力、聽力、認知障礙和語言障礙，無法有效溝通者；(2)既往有精神病史；(3)正在服用中樞神經系統藥物(如抗抑郁藥)。

1.2 研究工具

1.2.1 領悟社會支持量表(perceived social scale，PSSS) 由Zimet等[12]編制，是一種強調個體自我理解和自我感受的社會支持量表，包括家庭支持、朋友支持和其他支持3個維度，共12個條目，采用1分(極不同意)～7分(極同意)7級評分，總分為12～84分，得分越高代表領悟社會支持水平越高。本研究的Cronbach’s α系數為0.762。

1.2.2 Zung抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS) 由Zung等[13]編制，共20個條目，采用1(沒有/很少時間)～4(絕大部分/全部時間)分4級評分，標準分為(各項得分之和×1.25)取整。本研究的Cronbach’s α系數為0.862。

1.2.3 匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI) 由Buysse等[14]編制，主要測評主觀的睡眠質量，是調查睡眠質量研究中最常使用的量表之一，量表包含7個維度，共計19個條目。各維度得分相加為量表總分(0～21分)，得分越高睡眠質量越差。本研究的Cronbach’s α系數為0.706。

1.2.4 心理彈性量表(Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC) 由Connor等[15]編制，于肖楠等[16]翻譯，包含3個維度共25個條目。采用Likert 5級評分，總分為0～100分。得分越高，心理彈性水平越高。本研究的Cronbach’s α系數為0.915。

1.3 調查方法 參照Gorsuch方法估算樣本量[11]，最大樣本量為自變量數目的10倍。本研究所用量表包含15個自變量，考慮20%的無效問卷率，計算最大樣本量n=(15×10)×(1+20%)=180。為減少誤差，實際納入243例研究對象。正式調查前，對研究人員統一培訓。采取面對面方式收集資料，由研究人員向患者說明研究目的，患者知情同意后開展正式調查。資料收集過程中，由研究人員統一設置并講解指導語，患者自行填寫問卷，無法自行填寫者，由研究人員向其逐條閱讀問卷條目，根據其真實意愿代為填寫。每份問卷測評時間約為20～25 min，測評結束后當場查缺補漏，避免二次測評。共發放243份問卷，回收243份，有效回收率為100%。

2 結果

2.1 本組患者的一般資料 共納入243例腦卒中患者，其中男性134例(55.1%)，女性109例(44.9%)；年齡30～89歲，平均年齡(65.19±10.23)歲；發生抑郁者87例(35.8%)，未發生者156例(64.2%)。

2.2 共同方法偏差檢驗 采用Harman單因子檢驗，將本研究中所有變量的條目納入探索性因子分析。結果顯示，未經旋轉得到特征值>1的因子共20個，第一個因子解釋了總變異的17.8%，低于40%的臨界值，故本研究數據不存在共同方法偏差。

2.3 腦卒中患者領悟社會支持、PSQI得分、心理彈性及抑郁的相關性分析 結果表明，領悟社會支持與PSQI得分、抑郁呈負相關，與心理彈性呈正相關；PSQI得分與抑郁呈正相關，與心理彈性呈負相關；心理彈性與抑郁呈負相關。見表1。

表1 腦卒中患者各變量相關分析結果(n=243，r)

2.4 腦卒中患者睡眠質量在領悟社會支持和PSD間的中介效應分析 采用Hayes編制的PROCESS宏中的Model 4，在控制性別的情況下檢驗睡眠質量在領悟社會支持和抑郁間的中介效應(表2)。結果顯示，領悟社會支持對抑郁(β=-0.40，P<0.001)、PSQI得分(β=-0.22，P<0.001)的負向預測作用均顯著。放入中介變量后，PSQI得分(β=0.26，P<0.001)、領悟社會支持(β=-0.34，P<0.001)對抑郁的預測作用仍顯著，表明領悟社會支持可直接預測抑郁，且睡眠質量在領悟社會支持與抑郁間發揮部分中介作用，中介效應占總效應的14.48%。

表2 睡眠質量作為中介變量的回歸分析結果(n=243)

2.5 腦卒中患者心理彈性的調節效應分析 結果表明(表3)，領悟社會支持與心理彈性的交互項可顯著預測PSQI得分(β=-0.16，P<0.01)，PSQI得分與心理彈性的交互項對抑郁的預測作用亦顯著(β=0.20，P<0.001)，表明心理彈性不僅在領悟社會支持對睡眠質量的預測中起調節作用，還可調節睡眠質量對抑郁的預測作用。為清晰說明心理彈性的調節效應，將心理彈性水平按正負一個標準差分為高低兩組。進一步簡單斜率分析顯示：心理彈性水平較低時，領悟社會支持與PSQI得分間并無顯著關系(β=0.01，P>0.05)；心理彈性水平較低時，PSQI得分對抑郁預測作用不顯著(β=0.04，P>0.05)。心理彈性水平較高(M+1SD)時，PSQI得分對抑郁則具有正向預測作用(β=0.44，P<0.001)，見表4。腦卒中患者領悟社會支持與抑郁關系的具體路徑見圖1。

表3 心理彈性作為調節變量的回歸分析結果(n=243)

表4 心理彈性的調節效應(n=243)

圖1 有調節的中介模型

3 討論

3.1 領悟社會支持與抑郁的關系 本研究結果顯示，領悟社會支持負向預測抑郁。個體領悟社會支持水平越高，其抑郁發生率越低，抑郁程度越輕，與以往[17-18]研究結果一致。考慮原因為，腦卒中患者多伴肢體活動障礙，社會參與和交往隨之減少，而社會支持來源于人際關系[19]，是心理健康的重要決定因素[20]。另有研究[21-22]顯示，提高社會支持水平可預防和降低抑郁癥的發生。高水平的社會支持可提高患者生活滿意度，通過社會互動調節負性情緒，使其保持良好的心理狀態，從而對心理健康產生保護作用[23]。因此，家庭及社區應為腦卒中患者提供良好的社會支持系統，提高其社會支持水平，以減緩抑郁的發生。

3.2 睡眠質量的中介作用 PSQI量表反映個體睡眠質量，即得分越低表示睡眠質量越好。本研究結果表明，睡眠質量在腦卒中患者領悟社會支持對抑郁的預測作用中起部分中介作用，即領悟社會支持可通過提高睡眠質量，從而預防腦卒中患者抑郁的發生。一項薈萃分析[24]顯示，社會支持與睡眠間存在較大關聯。Grey等[25]對2020名研究對象的調查研究中發現，與低社會支持水平的個體相比，社會支持水平較高者出現睡眠質量下降的風險低52%，故領悟社會支持是改善患者睡眠質量的積極因素，可預測患者的睡眠狀況，與本研究結論一致。分析其原因，腦卒中作為嚴重的負性事件，家庭、朋友及他人的支持可使患者感受到被理解、被支持，重獲安全感及恢復健康的信心[26]，患者因經濟壓力、病恥感及對預后擔憂所致的壓力得以有效緩解[27]，從而提高睡眠質量。此外，中介效應分析結果顯示，睡眠質量可預測抑郁，即個體睡眠質量越差，其抑郁風險越高，這與Alkhatatbeh等[28]研究結果一致。Zhao等[29]開展的多中心研究亦證實，腦卒中患者的睡眠質量與抑郁高度相關，睡眠質量越差者患抑郁的風險亦隨之增加。腦卒中患者肢體殘疾嚴重影響其獨立生活能力，使其價值感和自我認同感降低，同時承受巨大心理壓力，易導致睡眠質量下降，引發睡眠障礙，繼而出現抑郁。加之腦卒中患者腦組織發生病變后5-HT神經通路可能被阻斷，致其分泌減少，神經活動興奮度下降，故導致抑郁的發生[30]。綜上，應給予腦卒中患者更多關懷與照顧，使其獲取較高水平的社會支持，以預防睡眠障礙和PSD的發生。

3.3 心理彈性的調節作用 睡眠質量的中介作用受到心理彈性的調節且存在個體差異。心理彈性可增強領悟社會支持對睡眠質量的正向作用，同時增強睡眠質量對抑郁的抑制作用。與低心理彈性個體相比，領悟社會支持對睡眠質量的預測作用在高心理彈性個體中較為顯著。本研究結果表明，心理彈性是領悟社會支持導致個體出現睡眠問題的保護因素，這與既往研究[10]結果一致。首先，心理彈性與社會支持呈顯著正相關[31]。高心理彈性水平可使患者更易從疾病中恢復，能更好地感受親友的支持，對提高睡眠質量具有積極意義。其次，高心理彈性的個體更易保持良好心態，主動參與社會交往與活動，避免因擔憂預后而出現睡眠問題。此外，與低心理彈性個體相比，睡眠質量對抑郁的影響在高心理彈性個體中亦顯著。該結果表明心理彈性作為機體的自我調節能力，能夠在影響抑郁的因素中起調節、保護作用，減輕其對抑郁的影響[32]。心理彈性水平較高者可更好地調節并維持良好心理狀態，減輕對疾病的過度關注，從而提高睡眠質量，防止抑郁的發生。因此，照顧者應增強腦卒中患者的內在保護性因素及心理防御機制，提高其心理彈性水平；同時，鼓勵患者尋求外在保護因素，通過家庭、朋友及他人提供的社會支持主動調節睡眠，從而在一定程度上避免睡眠質量對抑郁的消極影響。

3.4 本研究的局限性 本研究僅在單家醫院采用便利抽樣法選取研究對象，可能存在選擇偏倚；另外，橫斷面研究設計無法確定領悟社會支持與抑郁間的因果關系。未來可考慮縱向研究設計，以進一步加以驗證。