母嬰分離的早產產婦孕期體質量指數增幅與產后泌乳量的相關性研究

李姣姣，于秀榮，王云芳，劉文靜

(濱州醫學院附屬醫院 產科，山東 濱州 256600)

早產兒娩出后通常因窒息、血糖異常、感染等高危因素需立即轉入新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit，NICU)進行治療，母嬰分離導致孕婦乳房缺乏嬰兒吸吮的特異性刺激，影響產后早期的泌乳狀況[1-2]，故早產產婦早期的乳量成為臨床關注的重點問題[2]。超重及肥胖產婦產后6個月的純母乳喂養率僅為10.3%～19.4%[3-4]，產后1周內停止母乳喂養的發生率高達17.9%[4-5]。研究[6]發現，超重及肥胖可能影響孕婦早期乳腺的發育，干擾泌乳所需蛋白質的形成，但尚無充足的研究證實其影響產后的泌乳量。鑒于產后10 d是反映早期泌乳能力的關鍵時期[7]，且單胎與多胎妊娠之間泌乳相關性激素水平、乳量存在差異[8-9]，多胎妊娠發生率低[10]。本研究通過跟蹤測定母嬰分離且單胎妊娠的早產產婦產后10 d的泌乳量及孕期體質量指數(body mass index，BMI)的變化，分析泌乳量的狀況及與孕期BMI的相關關系，為制定促進早產產婦早期泌乳的個性化干預措施、提高早產兒母乳喂養率提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，對2020年2-11月在山東省某三級甲等綜合醫院住院分娩并母嬰分離的早產產婦抽樣調查。 鑒于我國單胎早產的發生率為7%[11]，采用Clopper等[12]提出的樣本量的計算公式進行計算，并考慮20%的失訪率，最終確定樣本量為120例。納入標準：產婦均為單胎妊娠；孕周<37周，且≥28周者；早產兒娩出后立即轉入NICU，且其入住NICU的時間≥10 d；產婦意識清楚，理解溝通能力良好，自愿參加者。排除標準：產婦罹患精神疾病，難以配合者；產婦罹患嚴重的全身系統性疾病，分娩后立即轉入重癥監護病房者；產婦罹患乳房疾病，存在母乳喂養禁忌者；早產兒在治療過程中病情惡化、生命垂危、家屬放棄治療或轉院者。本研究已獲得醫院倫理委員會批準(LW-017號)，所有研究對象均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 泌乳量測量 母嬰分離后，產婦采用手法擠奶及吸奶器吸奶維持泌乳。產婦每3 h手法擠奶1次，每次20～30 min，使用5 ml無菌注射器對泌乳量進行測量(精確至0.1 ml)，記錄泌乳日志；產婦自覺乳房明顯脹滿(泌乳Ⅱ期)后，應用吸奶器(小白熊牌雙泵電動吸奶器HL-0801，深圳)進行吸奶，并讀取吸奶器收集瓶上的相應刻度，記錄泌乳日志。泌乳日志內容包括：首次擠奶時間，每次擠出(吸出)的乳量，每日擠(吸)奶頻率，自覺乳房突然脹滿時間(泌乳Ⅱ期啟動時間)[13]、每日液體攝入量，睡眠時長等。每次泌乳至乳汁轉為滴狀后，再持續泌乳2 min；每日不少于8次，直至產后10 d(以第10天泌乳量<500 ml作為泌乳量不足的臨界值[2,7])。

1.2.2 早產母嬰的一般資料 在查閱相關文獻[2,14]、現場調查、專家咨詢的基礎上自行編制。共14個條目，內容涵蓋早產產婦及早產兒人口學特征、妊娠、分娩、泌乳相關因素、孕期BMI變化等。于分娩當日發放調查表并指導產婦填寫年齡、母乳喂養史、乳頭內陷等信息，妊娠期并發癥、產次、分娩方式等信息由調查員查閱電子病歷獲得。

1.2.3 孕期BMI測定 (1)孕前體質量：由調查人員查閱產婦第一次產檢報告獲得；(2)產前體質量：入院時經體質量身高計測量所得 (精確至1 kg)；身高：入院時經體質量身高計測量所得(精確至0.1 m)；(3)孕期BMI[15]：孕前BMI=孕前體質量(kg)/ 身高(m)2，產前BMI=產前體質量(kg)/ 身高(m)2；孕期BMI增幅[16]= 產前BMI-孕前BMI。

1.2.4 產后泌乳素(postpartum prolactin，PRL))測定 于產后24 h，采集空腹靜脈血2 ml于一次性肝素鋰抗凝真空采血管內，采用血清放射免疫分析法測定PRL水平。

1.3 質量控制 (1)調查員培訓：所有的調查員于研究開始前接受培訓，經考核合格后方可參與研究；(2)泌乳操作：采用統一指導語及一對一指導，由調查員對每一位研究對象及家屬宣教早期、定時泌乳的意義及重要性，并進行手法擠奶及吸奶器應用指導，跟蹤監督前3天的操作，進行糾正指導，確保研究對象及家屬熟練掌握操作方法；(3)資料收集：產婦住院期間(產后3～4 d)，調查員每日對泌乳日志進行收集核查，并監督研究對象及時準確記錄，以促進其養成定時泌乳的良好習慣；出院后，調查員每日通過電話及微信督促產婦定時泌乳并回收日志，及時核實存在疑問的條目，以確保準確性。

2 結果

2.1 研究對象的一般情況 本研究對120例符合標準的早產孕婦進行孕期BMI變化、泌乳量調查，其中6例產婦未及時記錄泌乳日志或問卷填寫不完整，4例因早產兒病情惡化中途退出。選取研究資料完整的110例產婦進行分析，年齡20～41歲，平均(26.27±6.21)歲；孕周28～36+6，平均(28.86±4.74)周；其中，初產婦57例(51.82%)，經產婦53例(48.18%)；自然分娩者52例(47.27%)，剖宮產者58例(52.73%)；合并妊娠高血壓綜合征(簡稱妊高征)者40例(36.36%)；合并妊娠糖尿病者47例(42.27%)，早產兒的出生體質量(2250.00±927.25)g，1分鐘Apgar評分為(7.42±1.67)分。

2.2 早產產婦產后10 d泌乳不足發生率 以泌乳量500 ml/d作為泌乳量不足的臨界值[2,7]，本組中有53例產婦產后第10天泌乳量不足，發生率為48.18%。

2.3 影響早產產婦泌乳量的單因素分析 以產后第10天日泌乳量<500 ml作為泌乳量不足的臨界值[2,7]， 分為乳量不足組及乳量充足組；同時，以本研究隊列中孕期BMI增幅的M(5.6 kg/m2)以及WHO 成年人體質量標準(25 kg/m2)[15]分別分為兩組。經單因素分析顯示，乳量不足組與乳量充足組產婦在孕周、泌乳II期啟動時間、孕期BMI增幅、妊高征、妊娠糖尿病、首次擠奶時間及平均擠(吸)奶頻率等方面差異具有統計學意義(P<0.05)，結果見表1。

表1 影響早產產婦泌乳量的單因素分析(N=110)

2.4 泌乳量不足影響因素的Logistic回歸分析 以泌乳量是否充足(否=0，是=1)為因變量，將19個單因素采用逐步前進法全部納入進行Logistic回歸分析。結果顯示，有3個因素進入模型，分別是孕期BMI增幅、妊娠糖尿病、泌乳II期啟動時間，結果見表2。

表2 泌乳量不足影響因素的Logistic回歸分析(n=110)

2.5 孕期BMI增幅與泌乳量的相關性分析 結果顯示,孕期BMI增幅與產后4～10 d的泌乳量呈負相關(r=-0.303～-0.439，均P<0.05)。

2.6 不同孕期BMI增幅組別產婦泌乳量的比較 結果顯示，不同孕期BMI增幅組別與產后天數之間存在交互效應，即不同孕期BMI增幅組別的泌乳量隨時間變化的差異具有統計學意義(P<0.001)，見表3。孕期BMI增幅≥5.6 kg/m2組的產婦產后4～10 d的泌乳量均低于孕期BMI增幅<5.6 kg/m2組的產婦，差異均具有統計學意義(均P<0.05)見表4。

表3 不同孕期BMI增幅組別產后10 d泌乳量的廣義估計方程分析(n=110)

表4 不同孕期BMI增幅產婦產后每日泌乳量的比較[M(P25，P75)]

3 討論

3.1 孕期BMI增幅是影響產后泌乳量的重要因素 本研究發現，早產產婦泌乳量不足的發生率為48.18%，明顯高于足月產婦17.3%的發生率[17]。欒丹丹[2]研究發現，早產產婦泌乳量不足的發生率為53%。本研究中，孕期BMI增幅是導致早產產后泌乳量不足的獨立危險因素，且孕期BMI增幅與泌乳量呈負相關。Robinson等[18]通過回顧、總結孕期超重及肥胖對母乳喂養的影響發現，孕期超重及肥胖在阻礙早產產婦母乳喂養的啟動及維持方面存在高風險。Martin等[19]研究表明，孕期體質量增加過度損傷早期的泌乳能力。分析原因可能為：(1)隨著孕期BMI增長，脂肪含量增加，脂肪組織是孕激素的儲存庫，孕激素與PRL競爭乳腺的同一個受體，孕激素水平升高，則干擾PRL的表達，從而導致泌乳量減少[20-21]；(2)在解剖學特征上，過多的脂肪阻礙乳腺管之間乳汁的正常流動[22]，乳房排空困難，加重乳量不足；(3)孕期體質量增加過多的產婦易合并妊娠期并發癥(妊高征、妊娠糖尿病等)及剖宮產術[23]，產婦因疾病影響或術后不適，疲乏程度增加，產后疲勞是導致早期泌乳啟動延遲的獨立危險因素[24]。

3.2 產后前4 d是早產產婦泌乳干預的關鍵時期 本研究結果顯示，孕期BMI增幅≥5.6 kg/m2組別的產婦產后4～10 d的泌乳量均低于BMI增幅<5.6 kg/m2組別的早產產婦，且兩組間的差值呈持續上升趨勢；同時，孕期BMI增幅<5.6 kg/m2組別的早產產婦第4天的泌乳量增幅最明顯，較前1 d泌乳量增加1.94倍，由此可見，第4天是泌乳量增長的關鍵時間點。Hilson等[25]研究發現，孕期增重超過美國醫學研究會推薦量的產婦，產后第4天停止母乳喂養的風險高；欒丹丹[2]發現，早產產婦第4天泌乳量能夠預測產后穩定的乳量。由此可見，產后前4 d是高BMI增幅產婦泌乳干預的關鍵時期。醫護人員應盡早指導早產產婦手法擠奶，及時糾正不規范擠奶手法，督促產婦每日完成8次及以上擠(吸)奶操作；同時，保證產婦充足的睡眠，合理的膳食，并給予產婦更多的鼓勵及支持，增強產婦泌乳信心，以改善早期泌乳狀況[26]。

3.3 加強孕期體質量管理以降低泌乳量不足的發生率 孕期BMI增幅是影響泌乳量的重要因素，應及時采取有針對性的措施管理孕期體質量：(1)設置孕前備孕咨詢熱線，進行孕前評估及減肥干預。對于超重及肥胖者，給予合理的膳食及運動指導，控制孕前體質量，保持最佳的備孕狀態[27]。(2)開展個性化孕期體質量管理，于產婦初診時，識別孕婦孕期保健錯誤認知，糾正傳統的孕期保健觀念，鼓勵產婦使用體質量管理工具進行自我監測；(3)制定孕期體質量管理方案，進行專業化指導，內容包括：孕期不同階段的運動強度及方式、膳食搭配及攝入量、孕期常見并發癥的營養干預等，使產婦獲得系統性的知識支持。醫護人員于每次產檢時，跟蹤監測孕婦孕期增重，控制孕期增重在合理區間內，減少因孕期不合理增重導致的泌乳量低下。

綜上所述，孕期BMI增幅是影響母嬰分離的早產產婦泌乳量的重要因素，醫護人員應早期管理孕期體質量，同時增強對高孕期BMI增幅產婦產后泌乳狀況的關注度，早期給予泌乳干預，以提高母乳喂養率。本研究因時間、人力及物力的限制，限制了樣本的普遍性；下一步應在不同時間、不同地區、不同等級的醫院開展橫向、縱向研究，進一步驗證研究結論，為制定早期泌乳個性化干預提供科學的理論依據。